Информация о течении беременности, родах и послеродовом периоде

Материал опубликован:

Обновлён:

Прегравидарная подготовка

Прегравидарная подготовка (лат. gravida -беременная, pre - предшествие)-комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на подготовку супружеской пары к полноценному зачатию, вынашиванию беременности и рождению здорового ребенка. Преконцепционная оценка факторов риска и коррекция выявленных нарушений - наилучший доказанный способ снижения акушерских и перинатальных осложнений: материнской и перинатальной смертности, материнской и неонатальной заболеваемости, распространенности врожденных пороков развития (ВПР) и хромосомных аномалий у плода, частоты самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов, а также социальных и экономических последствий для общества, связанных с выхаживанием и реабилитацией недоношенных детей и детей-инвалидов.

Общие положения прегравидарной подготовки

■ Рационально спланированная заблаговременная прегравидарная подготовка значительно снижает вероятность рождения детей с ВПР: дефектами нервной трубки (ДНТ), пороками сердца, челюстно-лицевыми пороками и хромосомными аномалиями.

■ Коррекция дефицита микронутриентов у будущей матери значительно улучшает соматическое здоровье, когнитивные способности и продолжительность жизни ее ребенка.

■ Прегравидарное консультирование необходимо проводить всем женщинам репродуктивного возраста на любом плановом и внеплановом визите к акушеру-гинекологу. Врачи любых специальностей должны также учитывать возможность наступления беременности у таких женщин и информировать о предполагаемых рисках для их здоровья, плода и новорожденного как самого заболевания, так и проводимого лечения.

■ Прегравидарное обследование и коррекция выявленных заболеваний женщины снижают риск осложнений беременности, родов и послеродового периода.

■ Репродуктивное просвещение и прегравидарное консультирование - безальтернативные методы повышения информированности населения по вопросам сохранения репродуктивного здоровья, профилактики абортов и приверженности планирования и подготовки беременности.

■ В интересах сохранения здоровья матери и ребенка интергенетический интервал должен составлять не менее 24 + 9 мес. (время от родоразрешения до зачатия плюс 9 мес. беременности). При наличии экстрагенитальных заболеваний оптимальная длительность интергенетического интервала зависит от сроков их компенсации. Единственный путь гарантированного обеспечения оптимального периода между беременностями - рациональная контрацепция.

■ Наилучший период для наступления последующей беременности после самопроизвольного аборта до 12 нед. - 3-6 мес.

■ Акушерский и перинатальный риски минимальны у пациенток в возрастной группе 19-35 лет; беременность и роды у женщин моложе 19 и старше 35 лет сопряжены с повышением вероятности различных осложнений для матери и плода.

■ Прегравидарная подготовка необходима обоим будущим родителям, поскольку они в равной мере обеспечивают эмбрион генетическим материалом и несут сопоставимую ответственность за здоровое зачатие и рождение здорового ребенка. При этом в минимальном объеме она необходима всем супружеским парам, планирующим беременность. Избежать избыточности позволяет дифференцированный подход, основанный на выделении групп высокого риска.

Прегравидарная подготовка необходима обоим будущим родителям, поскольку они в равной мере обеспечивают эмбрион генетическим материалом и несут сопоставимую ответственность за здоровое зачатие, и рождение, здорового ребенка.

Этапы прегравидарной подготовки:

I. Определение состояния здоровья будущих родителей и оценка факторов риска:

■ сбор анамнеза,

■ физикальное обследование,

■ лабораторный скрининг.

II. Профилактические мероприятия:

■ планирование беременности,

коррекция образа жизни (питания, веса, физической активности), отказ от вредных привычек,

■ дотация витаминов и микроэлементов.

III. Дополнительные лечебно-профилактические мероприятия у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и экстрагенитальными заболеваниями.

i. базовый объем первичного обследования

1. Сбор анамнеза

Сбор общего анамнеза:

■ перенесенные ранее заболевания, травмы или операции,

■ наличие хронических заболеваний,

■ наличие наследственных заболеваний, воздействие экологических факторов (радиация, химические агенты), условия труда и риски, связанные с профессиональной деятельностью,

■ бытовые условия, образ жизни,

■ особенности пищевого поведения,

■ приверженность вредным привычкам,

■ прием медикаментов, противопоказанных беременным, аллергические реакции,

■ семейный анамнез: заболевания с наследственной предрасположенностью (инсульт, инфаркт, артериальная гипертензия (АГ), онкологические заболевания, эндокринопатии).

Сбор репродуктивного анамнеза женщины:

■ Менструальная функция: возраст менархе, длительность менструального цикла, регулярность и болезненность менструаций, обильность кровопотери.

■ Возраст начала половой жизни, сексуальная активность, количество половых партнеров и их смена за последние 6 мес., применяемые методы контрацепции (вид, длительность).

■ Акушерский анамнез: число и исход предыдущих беременностей, рождение детей с ВПР, антенатальная гибель плода, эктопическая беременность, использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), осложнения предыдущих беременностей - преэклампсия, АГ, гестационный диабет, преждевременные роды, задержка роста плода (ЗРП), отслойка плаценты.

■ Наличие бесплодия: отсутствие беременности в течение 1 года при регулярной половой жизни без использования методов предохранения от беременности до возраста женщины 35 лет или 6 мес. - старше 35 лет; невынашивания беременности.

■ Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, указания на осложнения после абортов и родов.

■ Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), инфекции, передаваемые половым путем (ИППП).

2. Осмотр и физикальное обследование женщины

■ Измерение роста, индекса массы тела (ИМТ), артериального давления (АД), частоты дыхательных движений, частоты сердечных сокращений.

■ Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, опорно-двигательного аппарата, молочных желез.

■ Гинекологический осмотр: влагалищное исследование при помощи зеркал со взятием мазков, бимануальное влагалищное исследование.

3. Лабораторное и инструментальное обследование

■ Клинический анализ крови.

Определение группы крови и резус-фактора (при отрицательном резус-факторе женщины необходимо уточнить резус-принадлежность партнера).

■ Определение сывороточных антител (АТ) к бледной трепонеме, вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), выявление HBsAg, HCVAg. Рутинный скрининг на вирус цитомегалии, простого герпеса и токсоплазму не проводится.

■ Определение уровня глюкозы в плазме венозной крови (верхняя граница нормы 5,1 ммоль/л).

■ Определение специфических IgG к вирусам кори и ветряной оспы (желательно).

■ Общий анализ мочи.

■ Исследование отделяемого женских половых органов на ИППП методом ПЦР (качественное исследование) для определения Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium.

■ Цитологическое исследование мазков с шейки матки (РАР-тест).

■ Трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза.

УЗИ молочных желез/маммография (5-11-й день цикла).

Дополнительный спектр лабораторного и инструментального скрининга, а также потребность в дополнительных консультациях смежных специалистов определяется индивидуально, ориентируясь на результаты базового обследования.

Прегравидарное обследование и коррекция выявленных заболеваний женщины снижают риск осложнений беременности, родов и послеродового периода.

ii. базовый объем профилактических мероприятий.

Планирование беременности

Необходимым условием благоприятного течения и исхода беременности является ее планирование. Данный подход дает возможность будущим родителям подготовиться к беременности, улучшить собственное здоровье, исключить или уменьшить воздействие факторов риска и произвести зачатие в наиболее оптимальный для них период.

Планирование семьи - это комплекс мероприятий, направленных на снижение количества нежеланных беременностей и числа абортов, на достижение оптимального интервала между беременностями и предупреждение деторождения у женщин моложе 19 и старше 35 лет с целью снижения риска материнской и младенческой заболеваемости и смертности [4].

Интервал между беременностями (англ. interpregnancy interval) - это временной интервал между датой зачатия и датой окончания предыдущей беременности. При планировании семьи также учитывают интергенетический интервал (лат. inter - между и греч. genesis - рождение) - период между последовательными родами. Оптимальным интергенетическим интервалом считается 24 + 9 мес. (время от родоразрешения до зачатия плюс длительность беременности). Слишком короткий промежуток между последовательными родами, как и чрезмерное удлинение интергенетического интервала, значительно повышает риск ВПР, перинатальной смертности, преждевременных родов, рождения маловесных детей, материнской и неонатальной заболеваемости.

Единственный путь гарантированного соблюдения оптимального интервала между родами - рациональная контрацепция.

Наилучший период для наступления последующей беременности после самопроизвольного аборта до 12 нед. - 3-6 мес. По сравнению с более поздним наступлением беременности снижается частота повторного выкидыша, эктопической беременности, преждевременных родов, низкого веса при рождении, кесарева сечения и индуцированных родов.

К сожалению, в России, как и во всем мире, значительное количество (40%) беременностей - незапланированные, при этом доля пар, прошедших прегравидарную подготовку, не превышает 4%. Это означает, что возможности большинства стратегий по предупреждению неблагоприятных исходов беременности (включая профилактику ВПР плода, преждевременных родов и преэклампсии) не используются или уже неэффективны. В целом прегравидарное консультирование следует рассматривать как реализацию конституционного права каждого гражданина РФ на охрану здоровья и медицинскую помощь, а также меру государственной поддержки семьи, материнства и детства.

Возраст женщины достоверно влияет на степень акушерского риска. Беременность в возрасте 15-19 лет сопряжена с повышенным риском анемии, преждевременных родов и преэклампсии в сравнении с беременными в возрасте 20-35 лет. Беременные старше 35 лет еще более подвержены акушерскому риску, в том числе АГ, гестационного диабета, отслойки плаценты. Риск материнской смертности в 35-39 лет в 2,5 раза выше, а после 40 лет - в 5,3 раза выше, чем у женщин 20-30 лет. После 35 лет увеличивается риск ВПР и хромосомных аномалий плода.

В целом около 2-3% всех детей рождаются с различными аномалиями развития. Консультацию генетика при планировании беременности необходимо настоятельно рекомендовать супругам, имеющим в настоящем или предыдущих браках ребенка с ВПР или наследственными заболеваниями, а также при выявлении аномального кариотипа в остатках плодного яйца после досрочного прерывания беременности.

Акушерский и перинатальный риски минимальны у пациенток в возрастной группе 19-35 лет; беременность и роды у женщин моложе 19 и старше 35 лет сопряжены с повышением вероятности различных осложнений для матери и плода.

АД. Регулярное измерение АД позволяет выявить женщин с АГ и включить их в группу риска осложнений беременности: преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты, ЗРП, преждевременных родов. Стабилизация АД в преконцепционный период с помощью антигипертензивных средств значимо снижает риск акушерских и перинатальных осложнений.

Модификация образа жизни (питания, веса, физической активности)

Соблюдение режима дня, умеренные физические нагрузки, исключение стрессов и сбалансированный режим питания являются наиболее важными аспектами эффективности прегравидарной подготовки. Оптимальный микронутриентный статус женщины перед зачатием достоверно положительно влияет на соматическое здоровье, когнитивные способности и продолжительность жизни будущего ребенка.

Ожирение (ИМТ >30 кг/м2), как и недостаточная масса тела (ИМТ <18 кг/м2), ассоциировано со снижением фертильности и осложненным течением беременности. У женщин с ожирением рекомендована редукция массы тела путем коррекции питания, увеличения физической нагрузки и медикаментозной терапии. В противном случае значительно повышается риск таких осложнений беременности, как АГ, преэклампсия, гестационный диабет, аномалии родовой деятельности, кесарево сечение, послеоперационные осложнения, а также хромосомные аномалии у плода. Недостаточное питание вызывает дефицит витаминов, электролитов, приводит к сердечно-сосудистым и желудочно-кишечным заболеваниям, а также ассоциировано с высоким перинатальным риском (недоношенность, низкий вес при рождении, микроцефалия), поэтому перед планированием беременности женщинам с низким ИМТ необходимо повышение веса до достижения ИМТ 19 кг/м2 и более].

Следует обсудить с обоими будущими родителями негативное влияние табакокурения (в том числе пассивного вдыхания табачного дыма), злоупотребления алкоголем, употребления наркотических средств на сперматогенез, оогенез, возможность зачатия, вынашивание и исход беременности.

Прегравидарная вакцинация

Если пациентка до наступления беременности серо-негативна в отношении вируса кори, краснухи и ветряной оспы, то не менее чем за 3 мес. до зачатия необходимо провести вакцинацию. Противопоказания к вакцинации: иммунодефицит, онкологические заболевания, аллергия на аминогликозиды и белок яйца, срок менее 3 мес. после внутривенного введения иммуноглобулина.

iii. дополнительные мероприятия у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и экстрагенитальными заболеваниями

У женщин, имеющих гинекологические и соматические заболевания, значительно не только ухудшен прогноз наступления и вынашивания беременности, но и повышен риск для здоровья, связанный с беременностью.

Анемия во время беременности повышает риск преждевременных родов, рождения маловесных детей, материнской и неонатальной смертности, гнойно-септических осложнений и кровотечений после родов.

Диагностические и лечебно-профилактические мероприятия у женщин с экстрагенитальными заболеваниями проводятся совместно с врачами смежных специальностей. Планирование беременности возможно только после коллегиального решения специалистов с учетом пожеланий пациентки.

Коррекция выявленных соматических и гинекологических заболеваний в период планирования беременности обеспечивает профилактику осложнений беременности и улучшает прогноз рождения здорового ребенка. Психологическое сопровождение пациенток, переживших критические акушерские состояния (near miss), редуцирует негативные последствия психотравмирующего опыта предыдущей беременности и формирует благоприятную установку на реализацию репродуктивной функции.

По мнению экспертов ВОЗ, ежедневный прием железа и фолиевой кислоты должен быть рутинной практикой антенатального наблюдения беременных и продолжаться в течение 3 мес. после родов.

В клиническом протоколе подробно изложены основные лечебно-профилактические мероприятия и рекомендации по планированию беременности, необходимые женщинам с эктрагенитальными заболеваниями (эндокринными, мочевой системы, сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными, анемией) и отягощенным гинекологическим анамнезом (СПКЯ, ВЗОМТ, эндометриозом, рубцом на матке после кесарева сечения, цервико-вагинальными заболеваниями, с нарушениями менструального цикла, невынашиванием беременности, бесплодием).

Мероприятия, противопоказанные в период прегравидарной подготовки:

1. Избыточные назначения. Излишне глубокое обследование супружеских пар молодого возраста при отсутствии факторов риска, равно как и неоправданно широкий спектр медикаментозной профилактики и лечения, приравнивают к дефектам оказания медицинской помощи. Необходимость диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, проводимых в рамках прегравидарной подготовки, должна быть обоснована с позиций доказательной медицины.

2. Полипрагмазия.

3. Профилактическая санация влагалища

Таким образом, прегравидарное консультирование необходимо проводить всем женщинам репродуктивного возраста на любом плановом и внеплановом визите к акушеру-гинекологу. Прегравидарная подготовка должна стать необходимой составной частью медицинского наблюдения всех женщин репродуктивного возраста, такой же, как обследование их во время беременности.

Нормальная беременность

Нормальная беременность – одноплодная беременность плодом без генетической патологии или пороков развития, длящаяся 37-41 недель, протекающая без акушерских и перинатальных осложнений.

Нормальная беременность диагностируется при визуализации одного жизнеспособного эмбриона/плода (определяется сердцебиение эмбриона/ плода) без пороков развития в полости матки при ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов малого таза и плода.

Жалобы, характерные для нормальной беременности.

- Тошнота и рвота наблюдаются в каждой 3-й беременности. В 90% случаев тошнота и рвота беременных являются физиологическим признаком беременности, в 10% – осложнением беременности. При нормальной беременности рвота бывает не чаще 2-3-х раз в сутки, чаще натощак, и не нарушает общего состояния пациентки. В большинстве случаев тошнота и рвота купируются самостоятельно к 16-20 неделям беременности и не ухудшают ее исход.

- Масталгия является нормальным симптомом во время беременности, наблюдается у большинства женщин в 1-м триместре беременности и связана с отечностью и нагрубанием молочных желез вследствие гормональных изменений.

- Боль внизу живота во время беременности может быть нормальным явлением как, например, при натяжении связочного аппарата матки во время ее роста (ноющие боли или внезапная колющая боль внизу живота) или при тренировочных схватках Брекстона-Хиггса после 20-й недели беременности (тянущие боли внизу живота, сопровождающиеся тонусом матки, длящиеся до минуты, не имеющие регулярного характера).

- Изжога (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) во время беременности наблюдается в 20-80% случаев. Чаще она развивается в 3-м триместре беременности. Изжога возникает вследствие релаксации нижнего пищеводного сфинктера, снижения внутрипищеводного давления, и одновременном повышении внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, что приводит к повторяющемуся забросу желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.

- Запоры – наиболее распространенная патология кишечника при беременности, возникает в 30-40% наблюдений . Запоры связаны с нарушением пассажа по толстой кишке и характеризуются частотой стула менее 3-х раз в неделю. Они сопровождаются хотя бы одним из следующих признаков: чувством неполного опорожнения кишечника, небольшим количеством и плотной консистенцией кала, натуживанием не менее четверти времени дефекации. Причинами развития запоров при беременности являются повышение концентрации прогестерона, снижение концентрации мотилина и изменение кровоснабжения и нейрогуморальной регуляции работы кишечника.

- Примерно 8-10% женщин заболевают геморроем во время каждой беременности. Причинами развития геморроя во время беременности могут быть: давление на стенки кишки со стороны матки, застой в системе воротной вены, повышение внутрибрюшного давления, врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, изменения в иннервации прямой кишки.

- Варикозная болезнь развивается у 20-40% беременных женщин. Причиной развития варикозной болезни во время беременности является повышение венозного давления в нижних конечностях и расслабляющее влияние на сосудистую стенку вен прогестерона, релаксина и других биологически активных веществ.

- Влагалищные выделения без зуда, болезненности, неприятного запаха или дизурических явлений являются нормальным симптомом во время беременности и наблюдаются у большинства женщин.

- Боль в спине во время беременности встречается с частотой от 36 до 61%. Среди женщин с болью в спине у 47-60% боль впервые возникает на 5-7-м месяце беременности . Самой частой причиной возникновения боли в спине во время беременности является увеличение нагрузки на спину в связи с увеличением живота и смещением центра тяжести, и снижение тонуса мышц под влиянием релаксина.

- Распространенность боли в лобке во время беременности составляет 0,03- 3%, и возникает, как правило, на поздних сроках беременности). Синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром) во время беременности возникает в 21-62% случаев в результате сдавления срединного нерва в запястном канале, и характеризуется ощущением покалывания, жгучей болью, онемением руки, а также снижением чувствительности и моторной функции кисти.

Правильное питание и поведение во время беременности

Во время беременности очень важно соблюдать рекомендации по правильному питанию, а именно:

правильно и регулярно питаться: потреблять пищу достаточной калорийности с оптимальным содержанием белка, витаминов и минеральных веществ, с обязательным включением в рацион овощей, мяса, рыбы, бобовых, орехов, фруктов и продуктов из цельного зерна.
избегать использования пластиковых бутылок и посуды, особенно при термической обработке в ней пищи и жидкости, из-за содержащегося в ней токсиканта бисфенола А
ограничить потребление рыбы, богатой метилртутью (например, тунец, акула, рыба-меч, макрель)
снизить потребление пищи, богатой витамином А (говяжье, куриной утиной печени и продуктов из нее)
ограничить потребление кофеина менее 300 мг/сутки (1,5 чашки эспрессо по 200 мл или 2 чашки капучино/лате/американо по 250 мл, или 3 чашки растворимого кофе по 250 мл),  избегать употребления в пищу непастеризованное молоко, созревшие мягкие сыры, паштеты, плохо термически обработанную пищу
если Вы курите, постараться бросить курить или снизить число выкуриваемых в день сигарет
избегать приема алкоголя во время беременности, особенно в первые 3 месяца.

Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по правильному питанию, такие как отказ от вегетарианства и снижение потребления кофеина.

Вегетарианство во время беременности увеличивает риск ЗРП. Большое количество кофеина (более 300 мг/сут) увеличивает риск прерывания беременности и рождения маловесных детей. Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по правильному питанию, такие как отказ от потребления рыбы, богатой метилртутью, снижение потребления пищи, богатой витамином А (например, говяжей, куриной утиной печени и продуктов из нее) и потребление пищи с достаточной калорийностью и содержанием белка, витаминов и минеральных веществ.

Большое потребление рыбы, богатой метилртутью (например, тунец, акула, рыба-меч, макрель) может вызвать нарушение развития плода. Здоровое питание во время беременности характеризуется достаточной калорийностью и содержанием белка, витаминов и минеральных веществ, получаемых в результате употребления в пищу разнообразных продуктов, включая зеленые и оранжевые овощи, мясо, рыбу, бобовые, орехи, фрукты и продукты из цельного зерна.

Необходимо избегать потребления непастеризованного молока, созревших мягких сыров, паштета и плохо термически обработанных мяса и яиц, так как эти продукты являются источниками листериоза и сальмонеллеза. Самыми частыми инфекциями, передающимися с пищей, являются листериоз и сальмонеллез. Заболеваемость листериозом беременных женщин выше (12/100 000), чем в целом по популяции (0,7/100 000) (190).

Основное влияние на акушерские и перинатальные исходы оказывает прибавка массы тела во время беременности, а не ИМТ до беременности. Рекомендуемая еженедельная прибавка массы тела в 1-м триместре составляет не более 0,5 - 2 кг/неделю. Прибавка масса тела происходит в том числе в связи с накоплением жидкости (отеками), характерными для периода гестации.

Как избыточная, так и недостаточная прибавка массы тела во время беременности ассоциирована с акушерскими и перинатальными осложнениями. Беременные пациентки с ожирением (ИМТ≥30 кг/м ) составляют группу высокого риска перинатальных осложнений: самопроизвольного выкидыша, ГСД, гипертензивных расстройств, ПР, оперативного родоразрешения, антенатальной и интранатальной гибели плода, ТЭО (20,144). Беременные с ИМТ≤20 кг/м составляют группу высокого риска ЗРП

Ниже приведена таблица с рекомендуемой еженедельной и общей прибавкой веса во время беременности в зависимости от ИМТ.

Категория ИМТ (кг/м )	Категория ИМТ (кг/м )	Рекомендуемая прибавка массы тела
		за всю беременность (кг) еженедельная (кг/неделю) (во 2-м и 3-м триместре)	за всю беременность (кг) еженедельная (кг/неделю) (во 2-м и 3-м триместре)
Недостаток массы тела	< 18,5	< 18,5	< 18,5
Нормальная масса тела	18,5 - 24,9	18,5 - 24,9	18,5 - 24,9
Избыток массы тела	25,0 - 29,9	25,0 - 29,9	25,0 - 29,9
Ожирение	>= 30,0	>= 30,0	>= 30,0

Клинические симптомы, требующие незамедлительного обращения к врачу акушер-гинекологу

Клинические симптомы, требующие незамедлительного обращения к врачу акушер-гинекологу:

рвота> 5 раз в сутки;
потеря массы тела> 3 кг за 1-1,5 недели;
повышение артериального давления> 120/80 мм рт. ст.;
проблемы со зрением, такие как размытие или мигание перед глазами;
сильная головная боль;
боль внизу живота любого характера (ноющая, схваткообразная, колющая и др.);
эпигастральная боль (в области желудка);
отек лица, рук или ног;
появление кровянистых или обильных жидких выделений из половых путей;
лихорадка более 37,5;
отсутствие или изменение шевелений плода на протяжении более 12 часов (после 20 недель беременности);
при появлении зуда, жжения во влагалище и белей.

Необходимые исследования во время беременности

Необходимые исследования во время беременности:

1. Физикальное обследование:

Рекомендовано определить срок беременности и родов по дате последней менструации и данным УЗИ органов малого таза и плода при 1-м визите беременной пациентки.

Рекомендовано измерить массу тела, рост и рассчитать ИМТ (масса тела в кг / рост в м ) при 1-м визите, проводить контроль динамики прибавки массы тела при всех последующих визитах беременной пациентки.

Беременной пациентке группы высокого риска преэклампсии (ПЭ) рекомендовано назначить ежедневный мониторинг АД на протяжении всей беременности.

Рекомендовано провести пальпацию молочных желез при 1-м визите беременной пациентки. При обнаружении узловых образований молочных желез рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-онкологу.

Рекомендовано провести гинекологический осмотр при 1-м визите беременной пациентки. Гинекологический осмотр во время беременности включает визуальный осмотр наружных половых органов, осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование с определением размеров, консистенции, подвижности и болезненности матки, и придатков матки.

Рекомендовано измерять окружность живота (ОЖ), высоту дна матки (ВДМ) и ведение гравидограммы при каждом визите беременной пациентки после 20 недель беременности.

Рекомендовано направить беременную пациентку на УЗИ плода при подозрении на неправильное положение и/или предлежание плода для его уточнения.

Рекомендовано проводить опрос беременной пациентки по поводу характера шевелений плода при каждом визите после 16-20 недель беременности (после начала ощущения шевелений плода).

2. Лабораторные диагностические исследования:

Рекомендовано направлять беременную пациентку на исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 (далее – ВИЧ) и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови при 1-м визите и в 3-м триместре беременностию. Повторное обследование в 3-м триместре лучше проводить до 36 недель беременности. При выявлении инфекции беременная женщина должна быть направлена в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями для подтверждения/исключения диагноза.

Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови при 1-м визите и в 3-м триместре беременности. Обследование и выявление инфекции способствует проведению постнатальной профилактики передачи вируса новорожденному. При выявлении инфекции беременная женщина должна быть направлена на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза

Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови при 1-м визите и в 3-м триместре беременности.

Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови при 1-м визите и в 3-м триместре беременности. Обследование и своевременно проведенное лечение сифилиса способствует лучшим исходам беременности. При выявлении инфекции беременная женщина должна быть направлена на консультацию к врачу-дерматовенерологу для подтверждения/ исключения диагноза.

Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение антител класса G (IgG) и класса M (IgM) к вирусу краснухи (Rubella virus) в крови однократно при 1-м визите в 1-м или 2-м триместрах беременности. Обследование на ранних сроках беременности позволяет выявить серонегативных пациенток и информировать их о возможности инфицирования. При отсутствии или недостаточном уровне иммуноглобулинов класса G к вирусу краснухи пациентка должна быть информирована о риске инфицирования краснухой во время беременности.

Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение антигена стрептококка группы В (S. agalactiae) в отделяемом цервикального канала в 35–37 недель беременности.

Обследование на носительство стрептококка группы В и последующая терапия во время беременности приводит к уменьшению колонизации стрептококком родовых путей женщин и рождению детей с признаками внутриутробной инфекции. При положительном результате исследования пациенткам назначается антибиотикопрофилактика в родах.

Рекомендовано направлять беременную пациентку на микроскопическое исследование влагалищных мазков при 1-м визите и в 3-м триместре беременности, включая микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк (Neisseria gonorrhoeae), микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на трихомонады (Trichomonas vaginalis), микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на дрожжевые грибы.

Рутинно направить беременную пациентку на молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудители, переносящих половыми путями (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium), нецелесообразную дозу исследования, изменение характера выделений из половых путей, зуд, жжение, выделения с неприятным запахом, воспалительным характером микроскопического исследования мазка.

Рекомендовано назначать беременную пациентку на микробиологическое (культуральное) исследование средней порции мочи на бактериальные патогены однократно на выявление бессимптомной бактериурии при 1-м визите. Бессимптомная бактериурия – это наличие колоний бактерий ≥ 10 5 в 1 мл средних порций появления при отсутствии симптомов. Раннее выявление бактериурии и проведение терапии риска развития пиелонефрита, преждевременных родов (ПР) и задержки роста плода (ЗРП).

Рекомендовано назначать беременную пациентку по определению основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) однократно при 1-м визите.

Рекомендовано назначать резус-отрицательную беременную пациентку на определение антирезусных антител при 1-м визите, затем при отсутствии антител в 18–20 недель беременности и в 28 недель беременности.

Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение общего (клинического) анализа крови при 1-м визите, во 2-м и в 3-м триместре беременности. Раннее обследование и выявление анемии способствует своевременной терапии и снижению риска негативных перинатальных исходов. Нормальный уровень гемоглобина в 1-м триместре составляет ≥ 110 г/л, в 3-м триместре – ≥ 105 г/л. Для подтверждения латентного дефицита железа может быть рекомендовано определение сывороточного ферритина как наиболее точного показателя определения уровня железа.

Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение биохимического общетерапевтического анализа крови при 1-м визите и в 3-м триместре беременности.68

Надежная доказательная база необходимости данного исследования отсутствует, но оно принято в отечественной практике. Биохимический общетерапевтический анализ крови включает определение общего белка, мочевины, креатинина, общего билирубина, прямого билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT) и глюкозы.

Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение нарушения углеводного обмена при 1-м визите и в 24–26 недель беременности.. Определение нарушения углеводного обмена включает определение уровня глюкозы или гликированного гемоглобина (HbA1c) в венозной крови натощак. Для беременной женщины нормальное значение глюкозы натощак составляет < 5,1 ммоль/л, уровня HbA1c – < 6,5 процента. При значениях глюкозы ≥ 5,1 ммоль/л или HbA1c ≥ 6,5 процента беременную женщину следует направить на консультацию к эндокринологу.

Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы в 24–28 недель беременности в случае, если у нее не было выявлено нарушение углеводного обмена. Рекомендовано направлять беременную пациентку группы высокого риска гестационного сахарного диабета (ГСД) на проведение перорального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы при 1-м визите в случае, если у нее не было выявлено нарушение углеводного обмена. К группе высокого риска развития гестационного сахарного диабета относятся пациентки с индексом массы тела ≥ 30 кг/кв. м, указанием в анамнезе на роды плодом с массой тела ≥ 4,5 кг или гестационного сахарного диабета, отягощенным по сахарному диабету семейным анамнезом.

Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) при 1-м визите и перед родами.

Рекомендовано нагрузить беременную пациентку на исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови однократно при 1-м визите. Определение уровня ТТГ происходит с целью раннего выявления и терапии гипотиреоза.

Рекомендовано назначать беременную пациентку при проведении общего (клинического) анализа мочи при 1-м визите, во 2-м и в 3-м триместре беременности.

Рекомендовано направить беременную пациентку на проведение цитологического исследования микропрепаратов шейки матки (мазка поверхности шейки матки и цервикального канала) при 1-м визите во время беременности.

3. Инструментальная диагностика:

Рекомендовано провести беременной пациентке измерение размеров таза (пельвиометрию) в 3-м триместре. Измерение размеров таза проводится для определения акушерской тактики при родоразрешении.

Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение УЗИ плода при сроке беременности 11–13 недель в медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной диагностики, для определения срока беременности, проведения скрининга 1-го триместра, диагностики многоплодной беременности.

Рекомендовано направлять беременную пациентку в 18–20-ю неделю беременности на проведение УЗИ плода (УЗ скрининга 2-го триместра) для оценки роста плода, диагностики ранних форм задержки развития плода, исключения врожденных аномалий развития, оценки экстра эмбриональных структур (локализации, толщины, структуры плаценты, количества околоплодных вод) и УЗИ шейки матки (УЗ-цервикометрию) в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику. Дополнительные УЗИ во 2-м триместре беременности могут быть назначены при отсутствии или нарушении ЧСС плода (тахикардия, брадикардия, аритмия) во время аускультации ЧСС плода.

Рекомендовано направлять беременную пациентку группы высокого риска акушерских и перинатальных осложнений (Преэклампсия, преждевременные роды, задержка развития плода, предлежание плаценты) и в случае несоответствия высоты дна матки сроку беременности согласно гравидограмме на проведение УЗИ плода при сроке беременности 30–34 недели для диагностики поздно манифестирующих пороков развития плода, крупного или маловесного плода.

Рекомендовано направлять беременную пациентку группы высокого риска позднего выкидыша и преждевременных родов на проведение УЗИ шейки матки (УЗ-цервикометрии) с 15–16 до 24 недель беременности с кратностью один раз в 1–2 недели.

Рекомендовано направлять беременную пациентку группы высокого риска акушерских и перинатальных осложнений (Преэклампсия, преждевременные роды, задержка развития плода) на проведение ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока во время 2-го УЗИ (при сроке беременности 18–20 недель) и в 3-м триместре беременности (при сроке беременности 30–34 недели).

Рекомендовано назначать беременную пациентку на проведение кардиотокографии (КТГ) плода с 33 недель беременности с кратностью один раз в две недели.

4. Иная диагностика:

Рекомендовано направить беременную пациентку на консультацию к терапевту и стоматологу при 1-м визите и в 3-м триместре беременности, к офтальмологу при 1-м визите.

Рекомендовано направить беременную пациентку на медико-генетическое консультирование при выявлении у женщины и/или ее мужа/партнера фактора риска рождения ребенка с хромосомной или генной патологией.

Рекомендовано направлять беременную пациентку в 11–13 недель беременности на проведение скрининга 1-го триместра, который включает комбинацию УЗИ толщины воротникового пространства (ТВП), исследования уровня хорионического гонадотропина в крови (ХГ) и исследования уровня белка А, связанного с беременностью, в крови (РАРР-А) с последующим программным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией. Для исключения анеуплоидии плода пациентке может быть дополнительно предложено проведение НИПС(Неинвазивный пренатальный скрининг) после 10 недель беременности.

Биохимический скрининг 2-го триместра может быть назначен при отсутствии результатов скрининга 1-го триместра.

Прием витаминов и лекарственных препаратов во время беременности

У беременных женщин увеличен риск развития гиповитаминозов вследствие повышения у них потребности в витаминах.

При необходимости применять какой-либо препарат во время беременности будущая мама должна помнить:

любой лекарственный препарат во время беременности (на любом сроке) можно применять только в соответствии с показаниями и только по назначению лечащего врача;

при выборе лекарственного средства необходимо отдавать предпочтение только тем лекарственным средствам, которые имеют доказанную эффективность;

местное лечение более желательно, чем системное (внутрь, внутривенно, внутримышечно) назначение лекарственного средства.

беременная должна помнить, что полностью безопасных и абсолютно безвредных лекарственных препаратов не существует.

Самым опасным периодом для применения любых лекарственных средств, причем и химического, и натурального происхождения, считается первый триместр беременности (первые 12 гестационных недель), когда у плода закладываются все органы и системы, которые в дальнейшем будут только развиваться и формирование плаценты. Именно на этом сроке плод считается наиболее уязвимым для любых химических и лекарственных веществ.

Мировые тенденции в отношении ранних сроков беременности с позиций доказательной медицины однозначны: признана необходимость рациональной диетотерапии, прием фолиевой кислоты не менее 400 мкг/сут и калия йодида 200 мг/сут.

После 12-14 недель беременности, при неполноценной диете рекомендуют употребление витаминных препаратов во время беременности и лактации, как способ оздоровления матери и плода.

Какие витамины и микроэлементы наиболее важны для будущей мамы?

Фолиевая кислота

Другие названия этого витамина – витамин В9. Этот витамин необходим для деления и размножения клеток, так что он особенно важен в I триместре беременности, когда идет закладка всех органов и систем ребенка, предотвращает развитие дефектов нервной трубки у плода. Не последнюю роль фолиевая кислота играет в синтезе гемоглобина, и при ее недостатке может развиться анемия. А еще фолиевая кислота помогает снизить вероятность возникновения дефектов позвоночника у ребенка, заботится о правильном формировании его психики и интеллекта. Прием фолиевой кислоты лучше начать за три месяца до планируемого зачатия, поскольку небольшой запас этого витамина будет только полезен, как будущей маме, так и малышу. Если же беременность наступила незапланированно, то фолиевую кислоту необходимо принимать, как только женщина узнает о своем положении. В среднем дозировка этого витамина составляет от 0,4 до 0,8 мг в сутки.

Кальций

Будущей маме необходимо около 1200–1400 мг кальция ежедневно, в то время как обычной женщине достаточно 800–1000 мг этого микроэлемента. Почему? Во время беременности количество кальция в организме будущей мамы существенно снижается, поскольку он расходуется еще и на рост и развитие ребенка. Особенно много кальция нужно в III триместре, когда происходит кальцинация скелета малыша. Но кальций нужен не только для роста костей и зубов ребенка – с его помощью формируется его нервная система, его сердце, мышцы, ткани кожи, глаз, ушей, волос и ногтей. Беременной женщине кальций необходим для полноценной работы почек, профилактики мышечных болей, запоров, остеопороза, кариеса и токсикоза. Кроме того, этот микроэлемент защищает будущую маму от стрессов и нервных перегрузок.

Рекомендовано суточная дозировка препаратов кальция на протяжении всей беременности в дозе 1 г/день, при низком потреблении кальция у беременных женщин группы высокого риска преэклампсии.

Витамин Е

Этот витамин участвует в процессе дыхания тканей, он помогает кислороду проникать в каждую клетку организма. Вместе с тем витамин Е – отличный антиоксидант: он оберегает клетки от образования свободных радикалов, которые могут спровоцировать различные заболевания. Такая защитная функция особенно важна на стадии формирования эмбриона. Кроме того, витамин Е помогает нормализовать гормональный баланс организма. На ранних сроках он участвует в формировании плаценты, а также предохраняет от прерывания беременности. Доза витамина Е при беременности – 15 мг.

Витамин Е содержится в растительных маслах, не меньше этого витамина в салате, томатах, шиповнике, зелени петрушки, шпинате и горохе. Некоторое количество витамина Е содержится в мясе, яйцах и молоке.

Магний

Магний участвует во всех обменных процессах, помогает справляться со стрессами, нормализует работу сердечно-сосудистой системы и артериальное давление, поддерживает сосуды в тонусе. Из-за недостатка магния в организме могут появиться судороги в мышцах (обычно в икроножных). А так как матка тоже мышечный орган, то при недостатке магния во время беременности в период гестации повышается возбудимость миометрия, что приводит к активным маточным сокращениям. Поэтому при гипертонусе и угрозе прерывания беременности часто назначают магний.

Магнием богаты цельные крупы и цельнозерновой хлеб, инжир, миндаль, семена, темно-зеленые овощи и бананы.

Йод

Йод беременным обычно назначают еще в I триместре. До 16 недель беременности развитие ребенка и закладка всех его органов и систем идет «под защитой» маминой щитовидной железы. И если у женщины будет мало йода, то это значит, что какая-то система или орган малыша могут пострадать. И даже когда собственная щитовидная железа ребенка сформируется и начнет работать, все равно взять йод она сможет только из организма мамы. Его суточная доза составляет 200 мг в сутки.

Йод проще всего получить из морепродуктов и морской или йодированной соли. Много йода содержится в морской рыбе, морской капусте, кальмарах, хурме, фейхоа, финиках, сушеном инжире, молочных продуктах и мясе. Однако йод разрушается от температурных воздействий, а значит, после термической обработки количество йода в продуктах резко снижается.

Железо

Железо необходимо прежде всего для профилактики анемии. Ведь оно входит в состав гемоглобина, который переносит кислород по организму матери и ребенка. Кроме того, железо задействовано в синтезе белка, который участвует в образовании мышечной ткани. А еще недостаток железа может привести к повышенному тонусу матки. В среднем суточная дозировка железа составляет 30–60 мг. В некоторых случаях, если изначально запас железа у женщины был понижен, дозировка может быть больше.

Железо содержится в мясе, особенно много его в телятине, индюшатине, зайчатине, свинине и говядине. Имеется железо и в растительной пище, но оттуда оно усваивается значительно хуже. Лучше всего железо усваивается при его совместном употреблении с витамином С.

Если беременная правильно и разнообразно питается, употребляет много фруктов и овощей, то дополнительный комплекс витаминов для беременных ей может и не понадобиться. Возможно, необходимо отдельно пропить какие-то витамины, но это должен определять врач. Если же до беременности у женщины были признаки авитаминоза, она неправильно или плохо питается, то без поливитаминов не обойтись.

Вакцинация во время беременности

При путешествии в тропические страны, а также в случае эпидемий, беременной пациентке рекомендовано проведение вакцинации с применением инактивированных и генно-инженерных вакцин, анатоксинов, оральной полиовакцины.

Беременной пациентке противопоказано назначение живых вакцин. Беременная пациентка подписывает информированное добровольное согласие на проведение вакцинации. Трёхвалентные инактивированные вакцины рекомендуются женщинам, у которых беременность совпадает с сезоном гриппа. Данные основаны на значительном уменьшении распространённости, тяжести течения и последствий гриппа у беременных женщин с потенциальной пользой для рождённых ими младенцев.

Вакцина	Применение во время беременности	Комментарий
БСЖ(а)	Нет
Холера	Нет	Безопасность не доказана
Гепатит А	Да в случае необходимости	Безопасность не доказана
Гепатит В	Да в случае необходимости
Грипп	Да в случае необходимости
Японский энцефалит	Нет	Безопасность не доказана
Корь(а)	Нет
Менингококковая инфекция	Да в случае необходимости	Только в случае высокого риска инфицирования
Эпидемический паротит(а)	Нет
Оральная вакцина против полиомиелита	Да в случае необходимости
Инактивированная вакцина против полиомиелита	Да в случае необходимости	Обычно не назначается
Бешенство	Да в случае необходимости
Краснуха(а)	Нет
Столбняк/дифтерия/коклюш	Да в случае необходимости
Тиф(а)	Нет	Безопасность не доказана
Оспа	Нет
Ветряная оспа(а)	Нет
Желтая лихорадка(а)	Только в случае высокого риска инфицирования
Грипп	В сезон гриппа

а – живая вакцина, противопоказана во время беременности;
в – беременность должна планироваться не ранее, чем через 3 месяца после вакцинации.

Внутриутробное развитие ребенка по неделям

С момента зачатия, когда сливаются две половые клетки – мужская и женская, очень многое уже предопределено. В этот момент определяется пол малыша (слияние хромосом по типу ХХ гарантирует развитие девочки, а XY – мальчика).

Длится беременность в среднем 40 акушерских недель. Эмбриональные недели – время, которое малыш фактически существует (с момента зачатия), а акушерскими считают время от первого дня последней в цикле зачатия менструации.

После имплантации начинается эмбриональный период, который длится 8 недель, с 10 акушерской недели начинается фетальный период. В эмбриональном закладываются все органы и системы, в фетальном они лишь растут и увеличиваются в размерах.

Факторы, влияющие на развитие плода, многогранны: это и здоровье женщины, и наследственность родителей, и вредные привычки (курение, алкоголь), и состояние экологии в местности проживания будущей мамы, и ее социальное положение (питание, обеспеченность витаминами), и доступность медицинской помощи и многое другое.

Первая неделя. Малыша еще нет. Совсем нет. У женщины начались месячные и, возможно, она пока даже не планирует беременности. В организме идет процесс очищения полости матки от разросшегося в прошлом менструальном цикле эндометрия. К концу недели месячные завершаются, на гормональном уровне начинают происходить изменения – вырабатываются фолликулостимулирующие гормоны, начинается лютеиновая фаза.

Вторая неделя. Оплодотворенная яйцеклетка, движимая ворсинками внутри маточных труб, начинает постепенно спускаться в полость матки.

Третья неделя. Когда плодное яйцо погружается в эндометриальный слой, ворсинки внешнего слоя бластоцисты соединяются с кровеносными сосудами женщины, зародыш начинает питаться – получать все, что ему нужно для развития из материнской крови.

Четвертая неделя . У женщины еще не началась задержка, а малыш-бластоциста уже стал эмбрионом и приобрел первые характеристики: его вес – около 0.5 грамма, рост – менее 1 миллиметра. Формируется три зародышевых лепестка. Наружный позднее станет кожными покровами ребенка, средний ляжет в основу поэтапного образования сердца и сосудов, половых органов, костей и мышечной ткани, а внутренний будет органами пищеварения, дыхания и мочеполовой системы. Появляется зачаток спинного мозга. Сам малыш выглядит как шарик. На этом сроке его можно поздравить с первым самостоятельным достижением: он научился добывать кислород из материнской крови с помощью хориона.

Пятая неделя. С этой неделе у него начнет биться сердце. Пока оно двухкамерное, процесс формирования отделов еще идет, но к концу 5 недели оно начнет ритмично сокращаться. Продолжается деление клеток и закладка органов. Рост эмбриона на этой неделе – уже около 1.5 миллиметров, вес – в пределах 1 грамма. Начинают закладываться половые клетки.

Эта неделя считается одной из самых важных, поскольку сейчас у ребенка закладывается прообраз нервной системы – трубка, которой предстоит стать головным и спинным мозгом. Этапы этого процесса очень сложны.

Шестая неделя. На этом сроке у ребенка начинается формирование иммунной системы – закладывается вилочковая железа. Сердечко уже стучит, правда, неравномерно. Начинается формирование рук, на месте, где будут глазки, появляются темные точки-выступы, а там, где положено быть ушкам – небольшие ямочки. Малютка пока не умеет двигаться, но для того, чтобы овладеть этим навыком, ему понадобится всего около недели.

Седьмая неделя. «Все для нервной системы!». Ее формирование сейчас – самый значимый и важный процесс. И идет он очень быстро. Головной мозг отделился от спинного, начинает появляться мозжечок. Малыш получает возможность двигать головкой.

Восьмая неделя. Сходство у эмбриона с человеком все более заметно – сформировались все части тела. Закладка органов завершилась, начинается рост.

Девятая неделя. Завершился эмбриональный период развития и начался фетальный. Малыш именуется плодом и так будет до самых родов. Вес малютки – около 10 граммов, рост – от 6 до 7 мм. По размерам он напоминает приличных размеров бусину или небольшую сливу. Продолжается развитие и разветвление нервной системы.

Десятая неделя. Головной мозг имеет два полушария. К концу недели малыш начинает подносить ручки ко рту, трогать свое личико. Почки активно производят мочу, малыш заглатывает воды и писает, воды обновляются каждые 3.5-4 часа. Головка округляется.Появились губы и веки, заложены носик и ушные раковины. Теперь у малыша есть шея, и он начинает поворачивать головку.

Одиннадцатая неделя. Весит плод более 15 граммов, его рост – около 8 сантиметров. По размерам он напоминает среднюю грушу. Анатомия плода совершенна, есть все, но только очень маленькое и функционально незрелое.

Двенадцатая неделя. Рост малыша достигает 9-10 сантиметров, а вес – примерно 20 граммов. Эти параметры сопоставимы с лимоном среднего размера. Тело все еще непропорциональное – голова крупная, а ножки остаются короче рук. Зато глазки полностью встали на положенное им место, что сразу придало ребенку вполне человеческий облик. Завершилось формирование век, но открывать глаза малыш пока не может.

Ушные раковины растут, и на этой неделе появляются мочки. Активно начинает расти и нос. Теперь даже на размытом снимке УЗИ плохого качества виден рельеф лица, и обладатели больших носов уже отличаются внешне от курносых ровесников. Спинной мозг, который «ведал» нервными импульсами, начинает передавать полномочия головному.

Малыш освоил сосательный рефлекс. Он отлично различает вкусовые оттенки – околоплодные воды после съеденного мамой шоколада ему уже сейчас нравятся куда больше, чем после съеденного чеснока.

Тринадцатая неделя. Малыш увеличивает вес почти ежедневно. Теперь по размерам он напоминает солидную луковицу, его рост – около 11 сантиметров, вес – около 30 граммов.

В головном мозге активно растет мозговое вещество. Малыш научился вздрагивать, обнимать себя за плечики. На этой неделе малыш обзаводится ребрами. Сформированы все органы дыхательной системы, и грудная клетка начинает расширяться. Формируются голосовые связки.

Четырнадцатая неделя. Рост малыша сейчас – 12-14 сантиметров, а вес достигает 50 граммов. По размерам он напоминает небольшой гранат. Головной мозг достаточно созрел, чтобы взять контроль над органами и системами на себя.

Сердце малютки перекачивает до 25 литров крови в сутки. Кроха на этой неделе научился улыбаться, правда, неосознанно, рефлекторно.

Пятнадцатая неделя. Малыш становится больше. Его размеры сопоставимы с яблоком – рост составляет 16 сантиметров, а вес – около 100 граммов. В головном мозге появляются первые извилины, и кроха заметно «умнеет». Мозжечок уже лучше координирует движения конечностей.

Шестнадцатая неделя. Рост малыша – 17 сантиметров,теперь весит уже до 130 граммов. Завершила формирование шея, теперь плод получил возможность держать головку прямо, а не прижатой к груди. Начали работать мышцы, отвечающие за движения глаз. Появились ресницы. Лобик начинает выступать вперед, что делает малыша все более похожим на человечка.

Завершилось формирование мышечного каркаса, теперь все мышцы лишь растут. На этой неделе начинают полноценно трудиться железы внутренней секреции

Семнадцатая неделя. Весит малыш около 160 граммов, а его рост достигает 19-20 сантиметров, у него сформированы все черты лица. Считается, что на этой неделе малыш начинает видеть сны. Нервная система развита настолько, что малыш получил возможность координировать движения простые и комбинированные. Появляется инстинкт самосохранения.

Восемнадцатая неделя. Весит малыш сейчас до 220 граммов, его рост – около 22 сантиметров. Кора головного мозга формируется очень интенсивно. Завершился процесс минерализации костей черепа и больших парных костей. Ножки ребенка впервые за всю его внутриутробную историю превысили по длине ручки. Ребенок заглатывает до 400 мл амниотической жидкости в сутки. Так он тренирует свою пищеварительную систему и органы выделения мочи.

Девятнадцатая неделя. Сейчас его рост – около 24 сантиметров, а вес – около 300 граммов. Кожные покровы начинают разглаживаться, но пока изменения минимальны – подкожного жира образовалось не так много. В первую очередь он откладывается в области шеи, на лопатках и на пояснице. Сформированы брови и ресницы. Малыш шевелится давно, но именно сейчас он достиг размеров, при которых женщина может начать его ощущать. На этой неделе малыша можно поздравить с обретением полноценного слуха.

Двадцатая неделя. Этот срок – середина беременности. Сейчас его размеры: рост – около 26 сантиметров, вес – 350 граммов. Кожа на этой неделе становится четырехслойной.

На этой неделе малыш начинает предпринимать первые попытки приоткрыть глаза. Формируется рефлекс моргания. С этого срока в полную силу начинает работать иммунная система.

Двадцать первая неделя. Вес малыша составляет уже более 400 граммов, а рост может достигать 28 сантиметров. Кожа малютки перестала быть ярко-красной и лиловой. Первый слой подкожного жира, хоть он еще и тонкий, преображает внешность крохи.

На долю головы в пропорциях тела теперь отводится около четверти. Появился животик. Малыш все больше напоминает новорожденного. Нервная система развивается, каждую секунду появляются тысячи новых клеток-нейронов.

Двадцать вторая неделя. Вес ребенка составляет более 500 граммов, рост – 30 сантиметров. Малыш уже похож на новорожденного. Жировая клетчатка на этой неделе начинает распределяться по всему телу, завершается формирование позвоночника. Начинается созревание легких.

Двадцать третья неделя. Рост малыша остается почти прежним, он замедлился – чуть более 30 сантиметров. Вес нарастает – сейчас плод весит в среднем 560-580 граммов. На росте и весе начинают сказываться факторы наследственности. На коже ребенка остается все меньше складок и морщинок. На лице их нет совсем. Формируется дыхательный рефлекс – легкие совершают особые рефлекторные движения. Активно работают потовые и сальные железы.

Двадцать четвертая неделя. Рост – 31 сантиметр, вес – около 600 граммов. На этой неделе малыш начинает постепенно избавляться от волос-лануго на теле. Они выпадают, и этот процесс должен завершиться к родам. Появляются сухожильные рефлексы

Двадцать пятая неделя. Рост малыша – около 33-35 сантиметров, вес – около 700-800 граммов. Кожа почти разгладилась. Началась выработка меланина, за счет чего кожа становится розоватой. Ушные раковины остаются мягкими, степень зрелости легких – низкая. В легких начинает вырабатываться особое вещество – сурфактант. Оно поможет альвеолам не слипаться при самостоятельном дыхании.

Двадцать шестая неделя. Вес малыша – от 800 до 850 граммов, рост – более 35 сантиметров. Ушные раковины крохи еще мягкие и немного оттопыриваются, по мере отверждения хрящевой ткани они примут нормальное положение. Идет формирование рецепторов, которые будут отвечать за обоняние. Спит плод до 23 часов в сутки, то есть почти постоянно. Мозг налаживает связь с корой надпочечников, у ребенка появляется свой собственный гормональный фон. Гипофиз начинает вырабатывать гормоны роста. У большинства мальчиков на этой неделе яички опускаются из брюшной полости в мошонку.

Двадцать седьмая неделя. Рост малыша достигает 36-37 сантиметров, вес варьируется от 900 до 1100 граммов. Малютка перестает умещаться в матке в полный рост и начинает принимать так называемую сгибательную позу.

Двадцать восьмая неделя. Рост малыша – 37-38 сантиметров, вес варьируется от 1200 до 1400 граммов.Реснички становятся более длинными, а щечки – более пухлыми. Постепенно появляется попа. Пока у всех глаза голубые, радужка поменяется чуть позже. Брови перестали грозно нависать над глазницами, поскольку на них существенно уменьшилось количество сыровидной смазки.

Двадцать девятая неделя. Малыш совсем большой – его вес может достигать 1.5 килограммов, а рост – 37-39 сантиметров. Количество подкожного жира «доросло» до 5% от общей массы тела. Малыш в совершенстве владеет более чем десятком рефлексов. Завершается формирование коры головного мозга. Почки производят до половины литра мочи в сутки.

Тридцатая неделя. Женщина выходит в декретный отпуск. Рост ребенка – более 41 сантиметра, вес – более 1600 граммов.

Тридцать первая неделя. Малыш будет набирать массу тела, и это – его главная задача на текущем этапе. Рост малышей сейчас превышает 41-42 сантиметра, вес подбирается к 1800-1900 граммов.

Тридцать вторая неделя. Малыш занимает в матке почти все свободное пространство. Рост малыша – более 43 сантиметров, вес – от 1700 до 2000 граммов.

Тридцать третья неделя. Рост малыша достигает 44-45 сантиметров, вес составляет более 2 килограммов. Двигательная активность плода снижается. Ему становится трудно и тесно активно двигаться в матке.

Тридцать четвертая неделя. Малыш дорос до 45 сантиметров и весит уже от 2200 до 2500 граммов.Плацента достигла пика своего развития, теперь в ней начинаются постепенные дегенеративные процессы – она стареет. Но процесс этот компенсированный, и он не станет причиной ухудшения состояния малыша.

Тридцать пятая неделя. Кожные складки и морщинки разгладились полностью. Почти исчезла первородная смазка, небольшое ее количество осталось только в складках кожи. Радужная оболочка глаз малютки становится такой, какой ей нужно быть по генетическому наследованию, то есть кареглазые малыши становятся кареглазыми, а не голубоглазыми, как были раньше. Пропорции тела наконец-то стали нормальными и гармоничными – на долю головы приходится лишь пятая часть объема тела. Завершился процесс миелинизации нервных окончаний. Головной мозг заметно увеличился в массе, а извилины стали более глубокими. Малыш владеет уже 70 рефлексами.

Тридцать шестая неделя. Вес малыша достиг 2700-3000 граммов. Рост малышей в среднем – от 46 до 49 сантиметров. У первородящих в большинстве своем малыши опустились вниз, произошло опущение живота. Перенос центра тяжести облегчает жизнь женщине, становится легче дышать, но усиливается давление головки на внутренний зев. Так малыш способствует постепенной подготовке шейки матки к родам.

Кожа стала плотной, она надежно оберегает организм малыша. Ногти впервые выступили за пределы фаланг. Минерализовались все кости, только кости черепа остаются подвижными, чтобы облегчить процесс рождения. В головном мозге работают центры мышления и логики. Мозг контролирует работу всех органов и систем. Околоплодных вод становится меньше, ведь малышу нужно освободить хотя бы немного места в полости матки.

Тридцать седьмая неделя. Средний вес плода на этом сроке – 3100 граммов. Рост – 49-52 сантиметра. Настраиваются органы чувств, малыш готовится к рождению, которое потребует от него огромных усилий и адаптационных способностей. В легких накопилось достаточно сурфактанта, необходимого для полноценного дыхания, и теперь выработка этого вещества несколько замедляется, но не прекращается совсем

Тридцать восьмая неделя. Средний вес на этом сроке – 3300-3600 граммов, рост – 50-52 сантиметра.Работа всех внутренних органов согласована между собой. Не работают пока только легкие, их час придет сразу после того, как малыш родится.

Тридцать девятая неделя. Вес малыша почти такой, каким будет при рождении. Рост – более 53 сантиметров. У ребенка есть свой режим дня, он спит и бодрствует в определенные промежутки времени.

Сороковая неделя. Все органы сформированы. Хрящевая ткань затвердела, кости скелета тоже. Свободными и подвижными остаются только кости черепа, но это необходимо, чтобы без травм пройти по родовым путям.

Из-за неудобств, которые ребенок испытывает из-за тесноты в утробе, у него начинает вырабатываться гормон стресса – адреналин. Он тоже помогает организму матери подготовиться к родовой деятельности. Под его воздействием усиливается выработка окситоцина, и быстрее раскрывается шейка матки. Плацента имеет последнюю, третью степень зрелости.

Роды могут начаться на этой неделе, а могут и не начаться: до 42 недели беременность не считается переношенной, не стоит паниковать и волноваться.

Влияние беременности на организм женщины

ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.

Во время физиологически протекающей беременности в материнском организме наблюдаются существенные анатомические, физиологические и биохимические изменения. Эти адаптационные изменения направлены на создание оптимальных условий для роста и развития плода.

Многие из этих изменений начинаются практически сразу же после оплодотворения в ответ на многочисленные сигналы, исходящие от плода или плодовых тканей, и сохраняются на протяжении всей беременности. После родов и прекращения лактации организм женщины возвращается к состоянию, бывшему до беременности.

Во время беременности физиологическая адаптация происходит практически во всех системах организма женщины: в эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой системах, в системе кроветворения и гемостаза, в дыхательной, мочевой, пищеварительной, половой системах, в опорно-двигательном аппарате.

Эндокринная система. Эндокринные изменения в материнском организме обусловлены возникновением новой сложной системы мать-плацента-плод. Начинает функционировать новая железа внутренней секреции в яичнике - желтое тело беременности. Под воздействием хорионического гонадотропина (ХГ) в желтом теле происходит синтез половых гормонов (прогестерон и эстрогены), которым принадлежит важная роль в имплантации и дальнейшем прогрессировании беременности. С 3-4-го мес беременности желтое тело подвергается инволюции и его гормональную функцию берет на себя плацента. По мере развития плода начинает работать его собственная эндокринная система, которая также влияет на гормональный статус беременной.

Гипофиз: объем передней доли гипофиза постепенно увеличивается по мере прогрессирования беременности (до 35%), что обусловлено гиперплазией пролактинсекретирующих клеток под влиянием высокого уровня эстрогенов. Уровень пролактина во время беременности возрастает в 10 раз, что связано с увеличением содержания эстрогенов и прогестерона и направлено на подготовку организма беременной к лактации. Угнетение продукции фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов происходит под влиянием высоких концентраций эстрогенов и прогестерона. Содержание в крови соматотропного и антидиуретического гормона не изменяется во время беременности. При неизмененном уровне адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофизарного происхождения плацента секретирует собственный АКТГ и кортикотропин-рилизинг гормон.

Задняя доля гипофиза в отличие от передней доли во время беременности не увеличивается, в ней накапливается образующийся в гипоталамусе окситоцин, синтез которого резко возрастает к концу беременности и в родах.

Надпочечники: происходит гиперплазия коры надпочечников и увеличивается кровоток в них. Постепенно повышается уровень АКТГ в сыворотке крови, в 2-3 раза возрастает содержание как свободного, так и связанного кортизола, но суточные колебания уровня АКТГ и кортизола такие же, как и вне беременности. Отмечается 2-3-кратное повышение уровня ангиотензина II и 2-4-кратное увеличение активности ренина плазмы крови беременной. Содержание альдостерона в плазме и моче матери увеличивается в 3 раза в I триместре и в 10 раз - к III триместру беременности. С 26-27 нед внутриутробного развития надпочечники плода начинают секретировать кортикостероиды.

Щитовидная железа: беременность расценивается как состояние относительного йоддефицита, что связано с увеличением потребности в йоде материнского организма для обеспечения фето-плацентарного комплекса и с повышением экскреции йода с мочой в два раза в связи с повышенной гломерулярной фильтрацией и сниженной клубочковой реабсорбцией.

Щитовидная железа несколько увеличивается, особенно при недостаточном поступлении йода, что может быть обусловлено тиреотропным действием ХГ, который секретирует плацента.

Уровень связанных тироксина (Т4) и трииодтиронина (Т3) компенсаторно повышается в связи с увеличением синтеза в печени тироксинсвязывающего глобулина (под влиянием плацентарных эстрогенов) и достигает максимума в 20-22 нед беременности при относительно стабильном содержании свободных фракций Т3 и Т4 во II и III триместрах беременности.

С 10-12 недель щитовидная железа плода начинает накапливать йод и синтезировать собственные тиреоидные гормоны.

Паращитовидные железы: беременность сопровождается увеличенной потребностью в кальции, постоянный уровень которого в сыворотке крови поддерживается паратиреоидным гормоном (ПТГ) через синтез витамина D, который усиливает всасывание кальция в кишечнике. Между синтезом ПТГ и уровнем свободного кальция в сыворотке крови существует обратная связь. Уровень ПТГ в крови матери повышается в поздние сроки беременности, параллельно снижается содержание кальция в плазме крови.

Поджелудочная железа: беременность сопровождается существенными изменениями метаболизма глюкозы. У беременных по мере увеличения срока беременности снижается уровень глюкозы в плазме натощак в результате усиленного поглощения глюкозы плацентой, а также торможения глюконеогенеза из-за падения уровня аминокислот в крови.

Во второй половине беременности под действием плацентарного лактогена усиливается липолиз, что приводит к повышению уровня глицерина и свободных жирных кислот в плазме и, следовательно, к усилению кетогенеза. Другая причина усиленного кетогенеза - действие плацентарных гормонов на гепатоциты матери. Кетоновые тела свободно проходят через плаценту и используются печенью и мозгом плода как источники энергии.

В первой половине беременности из-за снижения уровня глюкозы натощак чувствительность тканей материнского организма к инсулину повышается, во второй половине беременности, когда возрастает уровень плацентарных гормонов, снижается утилизация глюкозы тканями матери, поэтому у беременных уровень глюкозы в крови после еды выше, чем у небеременных.

Постоянная легкая гипергликемия у беременных приводит к физиологической гиперинсулинемии. Гиперинсулинемии также способствует физиологическая инсулинорезистентность, типичная для второй половины беременности. Это обусловлено влиянием плацентарного лактогена, эстрогенов и прогестерона и направлено на обеспечение энергетических потребностей фетоплацентарной системы.

Гипергликемия тормозит секрецию глюкагона, в результате чего значительная часть глюкозы превращается в триглицериды (механизм запасания жира). На фоне снижения фильтрационной способности почек для глюкозы у большинства беременных наблюдается транзиторная глюкозурия.

Материнский инсулин не проникает через плаценту. К 10-12-й нед беременности в поджелудочной железе плода появляются дифференцированные b-клетки, способные секретировать инсулин. Легкая гипергликемия у матери вызывает повышение уровня глюкозы в крови плода, что и стимулирует секрецию инсулина, который является фактором роста.

Нервная система: с момента воз-никновения беременности в коре головного мозга матери появляются изменения, называемые гестационной доминантой. Клинически это проявляется в преобладании у беременной интересов, непосредственно связанных с вынашиванием и рождением здорового ребенка; другие интересы как бы отходят на второй план.

Изменяется тонус вегета-тивной нервной системы, в связи с чем у бе-ременных нередко наблюдаются сонливость, плаксивость, повышенная раздражитель-ность, иногда головокружения и другие рас-стройства. Эти нарушения обычно присущи раннему периоду беременности.

На протяжении беременности состояние нервной системы изменяется: возбудимость коры головного мозга до 3-4-го мес бере-менности снижена, а затем постепенно повы-шается. Во время беременности возбудимость нижележащих отделов ЦНС и рефлекторного аппарата матки с-нижена, что обеспечивает нормотонус матки.

Перед родами возбудимость спинного мозга и нервных элементов матки повышается, это необходимое условие начала родо-вой деятельности.

Сердечно-сосудистая система во время беременности претерпевает значительные изме-нения. Основным моментом физиологической адаптации к беременности является снижение общего периферического сосудистого сопротивления. Это обусловлено вазодилатирующим действием оксида азота, регуляция его синтеза обеспечивается эстрадиолом и простациклином.

Периферическая вазодилатация приводит к снижению системного сосудистого сопротивления и к компенсаторному увеличению сердечного выброса на 40-50%. Увеличение сердечного выброса начинается с первых недель беременности (к 8 нед сердечный выброс возрастает на 20%) и достигает максимума к 20-24 нед. В ранние сроки беременности это увеличение происходит за счет возрастания ударного объема сердца, а к 20-24 нед - за счет повышения ЧСС (физиологическая тахикардия беременных - ЧСС на 10-20 в минуту выше, чем вне беременности). На сердечный выброс в поздние сроки влияет положение тела беременной: у лежащей на спине женщины сдавление нижней полой вены беременной маткой вызывает нарушение венозного возврата к сердцу с последующим снижением ударного объема и сердечного выброса на 25%. Указанные выше изменения могут привести к нарушению плацентарной перфузии и гипоксии плода (синдром сдавления нижней полой вены).

ОЦК во время беременности возрастает на 40-60%, достигая максимума к III триместру. При многоплодной беременности ОЦК на 500 мл выше, чем при одноплодной.

В результате снижения общего сосудистого сопротивления уже с I триместра беременности начинает снижаться диастолическое АД. Во II триместре присоединяется снижение систолического АД, в III триместре АД возвращается к исходному уровню.

Система кроветворения: в течение физиологической беременности изменяются ОЦК, содержание форменных элементов крови и факторов свертывания.

Объем плазмы увеличивается по мере прогрессирования беременности, наиболее значительное увеличение происходит к 34 нед.

На фоне преобладающего увеличения объема плазмы над объемом форменных элементов наблюдается пониженная концентрация гемоглобина, гематокрита и числа эритроцитов. Развивается так называемая физиологическая анемия беременных.

Для синтеза гемоглобина и некоторых ферментов во время беременности возрастает потребность в железе (в 2-3 раза) и фолиевой кислоте (в 10-20 раз).

Возможны повышение уровня лейкоцитов в крови (до 9000- 15000 мкл-1) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (появление палочкоядерных форм).

Количество тромбоцитов во время беременности, как правило, не меняется.

Система гемостаза находится в состоянии физиологической гиперкоагуляции (в первую очередь для остановки кровотечения после рождения плода и плаценты).

Содержание факторов свертывания крови, особенно VIII, IX и X, повышено. Концентрация фибриногена значительно повышена (до 50%).

Фибринолитическая активность крови снижена. Концентрация эндогенных антикоагулянтов (антитромбин III и протеин С) снижена.

Повышение свертываемости крови, характерное для беременности, становится фактором риска венозных тромбозов. Этому также способствует венозный стаз в нижних конечностях, обусловленный расширением вен и замедлением кровотока в них. Возможно варикозное расширение вен прямой кишки (геморрой).

Дыхательная система: у беременных значительно увеличивается потребность в кислороде (на 20%) из-за усиления метаболизма, при этом рО2 крови не изменяется.

Под влиянием прогестерона повышается чувствительность дыхательного центра к углекислому газу, что приводит к гипервентиляции (в основном путем увеличения жизненной емкости легких, а не учащения дыхания).

В результате гипервентиляции снижаются рСО2 и концентрация бикарбонатов. При этом рН остается прежним или наблюдается легкий компенсаторный алкалоз (рН-7,44).

В конце беременности матка оттесняет диа-фрагму вверх, но дыхательная поверхность лег-ких не уменьшается благодаря некоторому расширению грудной клетки. Субъективно чувство нехватки воздуха ощущает около 70% беременных, что обусловлено повышенной чувствительностью к двуокиси углерода.

В связи со снижением коллоидного осмотического давления беременные составляют группу риска в отношении развития отека легких.

Мочевыделительная система: беременность сопровождается физиологическими изменениями почек, мочевых путей, а также уро- и гемодинамики.

С I триместра отмечается значительное расширение почечных лоханок, чашечек и мочеточников, которое обусловлено, с одной стороны, гормональными изменениями (прогестерон), с другой - сдавлением мочеточников беременной маткой. Эти анатомические изменения предрасполагают к развитию пиелонефрита беременных

В I-II триместрах беременности почечный кровоток возрастает на 50-80%, затем несколько снижается.

Скорость клубочковой фильтрации и клиренс креатинина повышаются на 50%, что приводит к снижению уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови. В ответ на повышение скорости клубочковой фильтрации увеличивается реабсорбция электролитов, глюкозы и аминокислот в почечных канальцах, в связи с чем у беременных незначительно повышается экскреция белка и глюкозы с мочой (физиологическая протеинурия и глюкозурия беременных).

Для беременных отмечается физиологическая задержка натрия и воды в тканях; у 80% беременных развиваются незначительные отеки, особенно к концу беременности.

Пищеварительная система и печень: физиологические изменения желудочно-кишечного тракта во время беременности проявляются снижением моторики под воздействием прогестерона (снижение желудочной перистальтики, замедление эвакуации содержимого желудка и т.д.). Эти изменения частично обусловливают запоры, а также тошноту и рвоту в ранние сроки беременности. На поздних сроках беременности дополнительным неблагоприятным фактором, нарушающим работу желудка и кишечника, становится их механическое сдавление беременной маткой.

Беременность сопровождается усилением метаболизма в печени.

Снижение общего белка в сыворотке крови беременной в значительной степени обусловлено гипоальбуминемией. Значительно повышается концентрация фибриногена, церулоплазмина, трансферрина. Изменения концентрации билирубина во время беременности не наблюдается, но в 2-4 раза повышается уровень щелочной фосфатазы, в большой мере за счет синтеза ее в плаценте.

Опорно-двигательный аппарат: отмечается размягчение связок, хрящей, синовиальных оболочек, лобкового и крестцово-подвздошных сочленений; наблюдается некоторое расхождение лонных костей. Эти изменения приводят к увеличению прямого размера входа в малый таз, что благоприятно для прохождения плода через родовые пути.

Во второй половине беременности значительно возрастает нагрузка на позвоночник, осанка беременных меняется, усиливается физиологический поясничный лордоз.

Кожа: беременность сопровождается значительными метаболическими изменениями, поэтому почти у всех беременных наблюдаются физиологические изменения кожи и ее придатков.

Гиперпигментация у беременных начинается уже с I триместра и связана, с одной стороны, с повышением уровня меланоцитостимулирующего гормона, а с другой - с повышением чувствительности отдельных участков кожи к половым гормонам. Пигментация чаще наблюдается на сосках и в околососковой зоне, по белой линии живота, на наружных половых органах. Во время беременности усиливается также пигментация невусов, родимых пятен и свежих рубцов. После родов гиперпигментация обычно исчезает.

Хлоазма беременных (так называемая маска беременных) - гиперпигментация кожи лица в виде симметричных коричневых пятен (на лбу, щеках, верхней губе, подбородке) наблюдается у 70% женщин во второй половине беременности. В основе патогенеза хлоазмы беременных лежит физиологическое повышение уровня эстрогенов и прогестерона, важную роль играет воздействие солнечных лучей.

Паукообразная гемангиома (сосудистая звездочка, паукообразный невус) возникает на лице, верхней части туловища и руках. В 20-50% наблюдений паукообразные гемангиомы, появившиеся во время беременности, остаются на всю жизнь.

Покраснение ладоней, локальное или диффузное, наблюдается у 70% женщин в III триместре беременности; после родов проходит самостоятельно.

Стрии (рубцы) беременности встречаются достаточно часто, особенно у женщин с ожирением и при многоплодной беременности. Стрии имеют вид красноватых полос, иногда слегка возвышающихся над поверхностью кожи, преимущественно на молочных железах, боковых поверхностях живота и бедер. После родов рубцы остаются, но становятся бледными. Ранее считали, что стрии образуются при растяжении брюшной стенки, но причина их возникновения заключается скорее всего в повышении уровня стероидных гормонов.

Во время беременности увеличивается продолжительность стадии роста волос (анаген), что может приводить к их усиленному росту на лице, туловище и ногах.

Молочные железы: с наступлением и развитием беременности в тканях молочных желез под воздействием прогестерона, эстрогенов, плацентарного лактогена и пролактина происходят значительные изменения как подготовка к последующей лактации. Значительно возрастает кровоснабжение, под влиянием гормональных изменений происходит активная клеточная пролиферация как протоков, так и ацинозных структур. Активные пролиферативные процессы в эпителии выводных протоков и ацинусов приводят к значительному увеличению долек молочных желез в результате гиперплазии и гипертрофии. Масса молочных желез значительно возрастает (почти вдвое).

Со второй половины беременности начинается подготовка молочных желез к секреции молока; при надавливании на соски, которые к концу беременности становятся более возбудимыми, из них начинает выделяться молозиво, состав которого значительно отличается от молока.

Половая система: наиболее выраженные изменения во время беременности происходят в половой системе и особенно в матке.

Вне беременности матка весит около 70 г, объем полости матки 10 мл. Во время беременности матка увеличивается и становится способной вместить плод, плаценту и околоплодные воды. К концу беременности объем полости матки обычно составляет около 5 л, но может достигать и 20 л и более, так как вместимость матки в конце беременности может быть в 500-1000 раз больше, чем у небеременной. Матка при этом весит около 1100 г.

Увеличение матки происходит благодаря растяжению и значительной гипертрофии мышечных элементов, но возникновение новых мышечных клеток ограничено. Параллельно изменениям гладкой мускулатуры происходит и гиперплазия соединительной ткани, которая как бы окружает гладкомышечные клетки и составляет сетчато-волокнистый остов матки.

В результате этого матка приобретает характерные для беременной возбудимость и сократимость: от сократительных мышечных белков сократительная активность передается окружающей соединительной ткани.

Параллельно увеличению размеров мышечных волокон увеличивается количество фиброзной ткани, особенно в наружном мышечном слое; наряду с увеличением эластических волокон все это придает силу стенке матки.

По мере прогрессирования беременности происходят значительные изменения сосудистой системы матки. Сосудистая сеть матки увеличивается не только в результате удлинения и расширения венозной и артериальной сети, но и вследствие образования новых сосудов. Вены, дренирующие плацентарную площадку, превращаются в большие венозные синусы.

Изменяются нервные элементы матки, увеличивается число различных рецепторов (баро-, осмо-, хеморецепторов и др.), которые имеют важное значение в восприятии и передаче разнообразных нервных импульсов от плода к матери.

В течение первых месяцев беременности стенки матки утолщены, но по мере прогрессирования беременности стенки матки становятся тоньше. К концу беременности толщина стенки матки менее 1,5 см. По мере роста матка теряет резистентность, свойственную небеременной, и превращается в мышечный мешок с тонкими мягкими стенками. Доказательством этого является легкость, с которой можно пальпировать плод и его отдельные части.

Следует подчеркнуть, что увеличение матки несимметрично и наиболее выражено в дне. Различную скорость роста отдельных частей матки демонстрирует "меняющееся" расположение маточных труб и яичников: на ранних сроках они располагаются чуть ниже верхушки дна, а в последние месяцы беременности местом их прикрепления становится середина матки. Асимметрия матки обусловлена и местом расположения плаценты: та часть матки, которая окружает плаценту, увеличивается гораздо быстрее, чем остальная часть миометрия.

В процессе беременности меняются форма и расположение матки. В течение первых нескольких недель матка имеет обычную для нее грушевидную форму. В конце 2-го мес размеры матки увеличиваются в три раза, она имеет округлую асимметричную форму вследствие имплантации плодного яйца в одном из трубных углов. К концу 12-й нед дно матки располагается на уровне входа в малый таз. По мере роста матки и ее выхода за пределы малого таза происходит ее некоторая ротация вправо, что связано с особенностями прикрепления в левой половине таза сигмовидной кишки. В III триместре беременности матка приобретает овоидную (яйцевидную) форму.

С I триместра беременности возникают нерегулярные сокращения матки, обычно безболезненные. Во II триместре эти сокращения можно определить при пальпации матки. Эти сокращения возникают спорадически, они неритмичны, их интенсивность варьирует от 5 до 25 мм рт.ст. В последние 1-2 нед перед родами такие маточные сокращения возникают чаще.

Уже через месяц после зачатия происходит размягчение шейки матки, в результате повышения васкуляризации и гидрофильности. В шейке матки во время беременности происходит преобразование богатой коллагеном соединительной ткани. В конце беременности наблюдается почти 12-кратное снижение ее механической силы.

Цервикальные железы подвергаются такой выраженной пролиферации, что занимают почти 1/2 шеечной массы. Вскоре после зачатия шеечный канал заполняется очень вязкой густой слизью, так называемой слизистой пробкой.

Во время беременности отмечается незначительная мышечная гипертрофия маточных труб. Из-за увеличения матки изменяется их топография.

В процессе беременности отмечаются повышенная васкуляризация и гиперемия влагалища и наружных половых органов. Стенки влагалища становятся легко растяжимыми, как бы подготавливая влагалище для прохождения плода. Слизистая оболочка значительно утолщается, приобретает синюшную окраску. Наружные половые органы во время беременности разрыхляются, слизистая оболочка входа во влагалище также становится синюшного цвета.

Масса тела: увеличение массы тела беременной обусловлено ростом матки и ее содержимого, увеличением молочных желез, увеличением ОЦК, задержкой внеклеточной жидкости. Меньшее значение имеет накопление внутриклеточной жидкости и отложением жиров и белков (материнский резерв). Масса тела интенсивно увеличивается во второй половине беременности, когда еженедельная прибавка составляет 250-300 г. На протяжении беременности масса тела женщины в среднем увеличивается на 12-13 кг при одноплодной беременности и на 18-22 кг - при многоплодной.

Нормальные роды

Нормальные роды – своевременные роды одним плодом, начавшиеся спонтанно, с низким риском акушерских осложнений к началу родов и прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился самопроизвольно в головном предлежании, после которых родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Роды состоят из 3-х периодов.

*Первый период родов – время от начала родов до полного раскрытия маточного зева. Точное время начала родов чаще всего устанавливается на основании опроса роженицы – уточняют время, когда сокращения матки (схватки) начали происходить регулярно каждые 5 минут в течение более 1 часа.

Первый период родов состоит из латентной и активной фазы.

Латентная фаза характеризуется сокращениями матки прогрессирующим раскрытием маточного зева до 5 см.

Активная фаза характеризуется регулярными болезненными сокращениями матки, более быстрым раскрытием маточного зева от 5 см до полного раскрытия . Стандартная продолжительность латентной фазы не установлена и может сильно различаться продолжительность латентной фазы у первородящих не более 20 часов, у повторнородящих – 14 часов. Продолжительность активной фазы обычно не превышает 12 часов в первых родах и 10 часов в последующих родах .

Скорость раскрытия маточного зева в активную фазу обычно составляет >= 1 см/час, но может быть более медленной.

*Второй период родов – время от полного раскрытия маточного зева до рождения плода. Продолжительность второго периода при первых родах обычно не более 3 часов, при повторных – не более 2 часов . Продолжительность второго периода может увеличиться еще на 1 час при эпидуральной анальгезии и составлять 4 часа у первородящих и 3 часа у повторнородящих пациенток.

*Третий период родов – время от рождения плода до рождения последа. В 90% третий период родов завершается в течение 15 минут, еще в 7% – в течение 30 минут после рождения плода. С увеличением продолжительности третьего периода родов более 10 минут повышается риск послеродового кровотечения.

ВОЗ рекомендует придерживаться интервала в 30 минут при отсутствии рождения последа перед началом ручного отделения плаценты и выделения последа при отсутствии кровотечения.

Показания к операции кесарева сечения

Показания для проведения кесарева сечения включают в себя:

Предлежащие плаценты (полное, неполное е кровотечением).
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Предыдущие операции на матке (два и более КС, одно КС в сочетании с другими относительными показаниями, миомэктомия (за исключением субмукозного расположения миоматозного узла и субсерозного на тонком основании), операции по поводу пороков развития матки в анамнезе).
Неправильные положение и предлежание плода (поперечное, косое положения, тазовое предлежание плода с предполагаемой массой 3600 г и более, а также тазовое предлежание в сочетании с другими относительными показаниями к КС, лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидного шва).
Многоплодная беременность (при любом неправильном положении одного из плодов, тазовое предлежание 1-го плода).
Беременность сроком 41 неделя и более при отсутствии эффекта от подготовки к родам.
Плодово-тазовые диспропорции (анатомически узкий таз 11-111 степени сужения, деформация костей таза, плодово-тазовые диспропорции при крупном плоде, клинический узкий газ).
Анатомические препятствия родам через естественные родовые пути (опухоли шейки матки, низкое (шеечное) расположение большого миоматозного узла, рубцовые деформации шейки матки и влагалища после пластических операций па мочеполовых органах, в т.ч. зашивание разрыва промежности III степени в предыдущих родах).
Угрожающий или начавшийся разрыв матки.
Преэклампсия тяжелой степени, НЕLLР - синдром или эклампсия при беременности и в родах (при отсутствии условий для родоразрешеиия).
Соматические заболевания, требующие исключения потуг (декомпенсация сердечнососудистых заболевании, осложненная миопия, трансплантированная почка и др.):
Дистресс плода (острая гипоксия плода в родах, прогрессирование хронической гипоксии во время беременности при «незрелой» шейке матки, декомпепсированные формы плацентарной недостаточности).
Выпадения пуповины.
Некоторые формы материнской инфекции.
Некоторые аномалии развития плода (гастрошизис, омфалоцеле, крестцовокопчиковая зератома больших размеров и др.) и нарушение коагуляции у плода.

Подготовка к родам. О школе подготовки к родам

В женской консультации ГБУЗ «Кузнецкая детская центральная районная больница» действует школа материнства.

Занятия в школе материнства могут посещать беременные женщины и будущие папы. Приобретенные теоретические знания и практические навыки позволят раскрыть внутренние природные ресурсы женщины, необходимые для благополучного течения родов.

График занятий в школе материнства:

Вторник 10.00

ЛФК ежедневно 12.30

Место проведения:

Кабинет №23 Женская консультация

Темы занятий:

1 занятие. Психология родов. Анатомия женской половой системы. Зачатие. Течение беременности.

2 занятие. Релаксация в родах. Дыхание – способ обезболивания в родах. Подготовка к родам. Периоды родов.

3 занятие. Грудное вскармливание. Послеродовый период.

4 занятие. Уход за новорожденным. Значение грудного вскармливания для психического развития ребенка.

Занятия проводят:

Медицинский психолог кабинета МСП - Кирасирова М.А.

Врач – акушер гинеколог - Чернова С.Н.

Врач - неонатолог - Абрамова Е.В.

Обезболивание родов

Обезболивание в родах направлено на обеспечение комфортных условий для рожающей женщины, позволяет избежать боли и стресса, а также способствует предотвращению нарушений родовой деятельности.

Восприятие болевых ощущений роженицей зависит от таких обстоятельств, как физическое состояние, тревожное ожидание, подавленность, особенности воспитания. Во многом, боль в родах усиливается страхом перед неизвестностью и возможной опасностью, а также предшествующим негативным опытом. Однако боль будет ослабляться или лучше переноситься, если у пациентки есть уверенность в успешном завершении родов, правильное понимание процесса родов. К сожалению, пока, ни одна из существующих в настоящее время методик обезболивания в родах не является абсолютно идеальной. Для достижения максимального эффекта выбор метода обезболивания должен осуществляться индивидуально. При этом необходимо принимать во внимание физиологическое и психологическое состояние роженицы, состояние плода и акушерскую ситуацию. Для повышения эффективности обезболивания важное значение имеет предродовая подготовка, целью которой является снятие страха перед неизвестностью предстоящих родов. В процессе такой подготовки беременную необходимо информировать о сути процессов, сопровождающих беременность и роды. Пациентку обучают правильному расслаблению, упражнениям, укрепляющим мышцы живота и спины, повышающим общий тонус, разным способам дыхания во время схваток и в момент рождения головки плода.

В качестве одного из методов немедикаментозного обезболивания родов может быть использовано иглоукалывание. Чаще всего при использовании этого метода наступает только частичное обезболивание, и большинство пациенток нуждаются в применении дополнительных методов обезболивания. Другим методом немедикаментозного обезболивания родов является чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), которая применяется уже много лет. В процессе родов две пары электродов накладывают на спину роженице. Степень электростимуляции варьирует в соответствии с потребностью каждой конкретной женщины и может регулироваться самой пациенткой. Эта форма аналгезии безопасна, неинвазивна, легко доступна к выполнению медсестрой или акушеркой. Основным недостатком метода является затруднение при его применении электронного мониторирования состояния плода, несмотря на то, что сама чрескожная электронейростимуляция не влияет на сердечный ритм плода.

Однако наиболее важное значение для обезболивания родов имеет применение соответствующих медикаментозных средств. Способы обезболивания родов, могут быть разделены на три типа: внутривенное или внутримышечное введение лекарственных средств для снятия боли и тревоги; ингаляционное обезболивание родов; местное инфильтрационное применение обезболивающих средств и региональные блокады.

Наркотические анальгетики являются наиболее эффективными препаратами, применяемыми для обезболивания родов. Однако эти препараты используют в большей степени для уменьшения, чем для полного прекращения боли. При установившейся родовой деятельности в активную фазу первого периода родов эти препараты способствуют коррекции некоординированных маточных сокращений. Выбор препарата обычно основывается на степени выраженности потенциальных побочных эффектов и желаемой длительности действия. Предпочтительным является внутривенное введение препаратов по сравнению с внутримышечным, так как эффективная доза снижается на 1/3 - 1/2, и действие начинается значительно быстрее. Транквилизаторы и седативные препараты применяют в родах в качестве компонентов медикаментозного обезболивания для снятия возбуждения, а также для уменьшения тошноты и рвоты. В активную фазу родов, при открытии шейки матки более 3-4 см и появлении болезненных схваток назначают седативные средства с наркотическими анальгетиками в сочетании со спазмолитическими средствами (Но-шпа внутримышечно). Использование наркотических анальгетиков следует прекращать за 2-3 часа до предполагаемого момента изгнания плода, для предотвращения его возможной наркотической депрессии.

Ингаляционное обезболивание родов

Ингаляционное обезболивание родов путем вдыхания обезболивающих средств также широко применяются в акушерской практике. Ингаляционные анестетики используются в активную фазу родов при открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см и при наличии выраженной болезненности схваток. Наиболее распространенным является применение закиси азота (N₂O) с кислородом, трихлорэтилена (трилен) и метоксифлурана (пентран). Закись азота представляет собой бесцветный газ с легким сладковатым запахом, который является наиболее безвредным ингаляционным анестетиком для матери и плода. Наиболее общепринятыми соотношениями закиси азота с кислородом являются: 1:1, 2:1 и 3:1, позволяющие добиться наиболее оптимальной и устойчивой анальгезии. В процессе ингаляционного обезболивания необходим контроль со стороны медицинского персонала за состоянием роженицы. Эффективность обезболивания во многом зависит от правильной техники ингаляции и рационально подобраных соотношений компонентов газонаркотической смеси. Могут быть использованы три варианта достижения обезболивающего эффекта.

Эпидуральная анальгезия

Для обезболивания родов успешно может применяться и регионарная анальгезия. Причиной боли в первом периоде родов являются сокращения мышц матки, растяжение шейки матки и натяжение связочного аппарата матки. Во втором периоде родов вследствие растяжения и вытягивания тазовых структур при продвижении плода возникают дополнительные болевые ощущения, которые передаются по крестцовым и копчиковым нервам. Следовательно, для достижения обезболивания во время родов следует блокировать передачу болевых импульсов по соответствующим нервным пучкам. Это может быть достигнуто блокадой срамного нерва, каудальным блоком, спинномозговым блоком либо расширенным эпидуральным.

Эпидуральная анальгезия, является одним из популярных методов обезболивания родов. Выполнение эпидуральной анальгезии заключается в блокаде болевых импульсов от матки по нервным путям, входящим в спинной мозг на определенном уровне путем введения местного анестетика в эпидуральное пространство. Показаниями для эпидуральной анальгезии являются: выраженная болезненность схваток при отсутствии эффекта от других методов обезболивания, дискоординация родовой деятельности, артериальная гипертензия в родах, роды при гестозе и фетоплацентарной недостаточности.

Противопоказания к обезболеванию родов с помощью эпидуральной анальгезии

Кровотечение во время беременности и незадолго до родов.
Применение антикоагулянтов или пониженная активность свертывающей системы крови. 3. Наличие очага инфекции в зоне предполагаемой пункции.
Опухоль в месте предполагаемой пункции также является противопоказанием к эпидуральной анальгезии.
Объемные внутричерепные процессы, сопровождающиеся повышенным внутричерепным давлением.

Относительные противопоказания к выполнению эпидуральной анальгезии

Обширные хирургические вмешательства на спине, которые выполняли ранее.
Крайняя степень ожирения и анатомические особенности, делающие невозможной идентификацию топографических ориентиров.
Перенесенные или имеющиеся заболевания центральной нервной системы (рассеянный склероз, эпилепсия, мышечная дистрофия и миастения).

Эпидуральную анальгезию проводят при установившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см. Выполнять эпидуральную анестезию имеет право только анестезиолог владеющий данной методикой.

К преимуществам эпидуральной анестезии относятся: высокая эффективность обезболивания; во время проведения анальгезии пациентка находится в сознании; возможность длительного поддержания обезболивающего воздействия на протяжении родов; отсутствие угнетающего воздействия на родовую деятельность, состояние матери и плода; оптимизация кровоснабжения матки и почек на фоне симпатической блокады. При необходимости выполнения экстренного кесарева сечения эпидуральный блок может быть усилен, что позволяет обеспечить должный уровень обезболивания во время операции.

В качестве обезболивания в активную фазу первого периода родов при раскрытии шейки от 4 до 6 см может быть использован и парацервикальный блок, при котором болевые импульсы от тела матки и ее шейки могут быть блокированы путем введения местного анестетика с двух сторон шейки матки.

Если во втором периоде родов следует сохранить чувствительность промежности, что позволяет роженице тужиться, то дополнительной анальгезии, к той, которая проведена в первом периоде родов, не требуется. Если необходимо продолжить обезболивание или возникла необходимость в оперативном вмешательстве (наложение акушерских щипцов), то методами выбора являются эпидуральный блок срамного нерва или ингаляционная анальгезия.

Блок срамного нерва выполняют за 10-20 мин до момента, когда потребуется обезболивание промежности. Обезболивание достигается путем введением местного анестетика в срамной канал с обеих сторон таза. Комбинация блока срамного нерва с ингаляционной аналгезией целесообразна при ведении родов через естественные родовые пути у пациенток высокого риска, так как блок не оказывает отрицательного влияния на характер гемодинамики и систему дыхания роженицы, или на состояние плода.

Следует учитывать определенные преимущества различных видов обезболивания при тех или иных акушерских осложнениях в родах. Так, в частности, при гестозе целесообразно использование эпидуральной анальгезии. Преимуществами использования этого метода обезболивания в данном случае являются: возможность контроля уровня артериального давления; оптимизация маточно-плацентарного кровотока; улучшение функции почек; снижение необходимости дополнительного использования депрессантов, оказывающих негативное влияние на состояние плода. Если возникает необходимость в экстренном родоразрешении путем кесарева сечения, то уже установленный блок позволяет выполнить это оперативное вмешательство немедленно, даже если необходимо повысить уровень блока.

Если роды при гестозе развиваются очень быстро, либо эпидуральная анальгезия противопоказана по каким-то причинам, то для обезболивания родов с успехом может быть использована ингаляционная анальгезия с применением закиси азота. Такая анальгезия может быть усилена небольшими дозами наркотических анальгетиков, и во втором периоде родов дополнена блоком срамного нерва.

Обезболевание при нарушениях родовой деятельности

Заслуживают внимания и нарушения родовой деятельности. Адекватное своевременное лечение дискоординации родовой деятельности, как правило, способствует ее нормализации. Выбор соответствующей терапии проводится с учетом возраста женщин, акушерского и соматического анамнеза, течения беременности, объективной оценки состояния плода. При этом виде аномальной родовой деятельности наиболее обоснованным методом терапии является проведение длительной эпидуральной анальгезии. Частой аномалией родовой деятельности является слабость, которую корригируют путем внутривенного введения средств, усиливающих сократительную деятельность матки. Перед назначением родостимулирующих препаратов при утомлении пациентки необходимо предоставить женщине отдых в виде фармакологического сна. Правильное и своевременное предоставление отдыха приводит к восстановлению нарушенных функций центральной нервной системы. В этих ситуациях отдых способствует восстановлению нормального метаболизма в матке. С этой целью используется широкий арсенал медикаментозных препаратов, которые назначаются врачом в индивидуальном порядке в зависимости от сложившейся акушерской ситуации и состояния роженицы. В акушерской практике используется также метод электроаналгезии, применение которой позволяет достигнуть стойкого вегетативного равновесия, избежать аллергических реакций, которые могут возникнуть при использовании фармакологических препаратов (нейролептиков, атарактиков, анальгетиков). В отличие от фармакологических препаратов использование импульсного тока позволяет получить так называемую "фиксированную" стадию лечебной анальгезии, что дает возможность в течение родового акта сохранить сознание, словесный контакт с роженицей без признаков ее возбуждения и перехода в хирургическую стадию наркоза.

Обезболевание родов при сахарном диабете

При сахарном диабете в начале активной фазы первого периода родов целесообразно избегать использования наркотических анальгетиков и более предпочтительным является применение эпидуральной анальгезии. Это обусловлено тем, что снижается негативное влияние системных анальгетиков и седативных препаратов, менее выражена стрессовая реакция роженицы на боль, обеспечивается более лучший контроль за состоянием роженицы на фоне сохранного сознания. Кроме того, эпидуральная анальгезия позволяет предупредить развитие быстрых и стремительных родов, позволяет обеспечить безболезненное контролируемое завершение родов. При необходимости на фоне эпидуральной анальгезии возможно оперативное родоразрешение как через естественные родовые пути (акушерские щипцы, вакуум-экстракция), так и путем экстренного кесарева (после быстрого усиления блока). Если нет возможности и условий для выполнения регионарного блока возможно использование ингаляционной анальгезии усилив ее блоком срамного нерва.

Обезболевание родов при заболеваниях сердца

При ревматических заболеваниях сердца обезболивание должно осуществляться вплоть до родоразрешения и продолжаться в раннем послеродовом периоде. Этим требованиям наилучшим образом отвечает продленный поясничный эпидуральный блок. Эта методика позволяет исключить потуги во втором периоде родов, и обеспечивает необходимые условия для наложения акушерских щипцов и использования вакуум-экстракции. В случае возникновения необходимости в кесаревом сечении продленный поясничный эпидуральный блок может быть распространен до необходимого уровня. Такой способ обезболивания позволяет предотвратить развитие острой сердечной недостаточности с отеком легких и снижением венозного возврата. У пациентки с протезом клапана, и использующих гепарин, для обезболивания родов целесообразно использовать транквилизаторы и наркотические анальгетики или ингаляционную анальгезию без гипервентиляции. Во втором периоде родов следует дополнить блоком срамного нерва.

Анестезия и преждевременные роды

В процессе ведения преждевременных родов следует избегать применения наркотических анальгетиков и седативных препаратов на протяжении родов. Тщательно выполненная регионарная анестезия является лучшим видом обезболивания при родоразрешении недоношенным плодом. Продленный поясничный эпидуральный блок, поддерживаемый на протяжении всех родов, является при этом идеальной формой анальгезии, так как позволяет строго контролировать течение родов и выполнить рассечение промежности. В случае необходимости выполнения кесарева сечения эпидуральный блок может быть быстро усилен.

Партнерские роды

Партнерские роды – это роды с помощником, когда помимо акушерки, врача и других сотрудников роддома с роженицей в родильном зале присутствует близкий ей человек. Чаще всего в роли такого «внештатного» помощника выступает отец ребенка: мужчина помогает женщине в процессе родов и морально, и физически.

Сегодня очень популярны партнерские роды, все больше семей решаются рожать вместе.

Плюсы партнерских родов:

близкий человек помогает маме пережить роды и легче родить;
партнер может помогать справиться с болью во время родов: массаж, слова поддержки.
папа сможет наблюдать за действиями медицинского персонала во время родов.
папа после родов может приложить новорожденного ребенка, осуществив контакт «кожа к коже», побыть с малышом сразу после рождения.

Роды – это ответственный период в жизни каждой пары.

Совместные роды – это возможность проявить любовь и поддержку, а также вместе пережить чудесный момент - рождение малыша!

О лактации

Как правильно наладить грудное вскармливание после родов?

О пользе грудного молока сказано очень много. Это неоспоримый факт. Любая женщина мечтает дать своему малышу все самое лучшее, но, чтобы наладить кормление новорожденного, нужно обладать соответствующими знаниями.

Грудное вскармливание — действительно совершенно естественный процесс. Как только женщина забеременела, ее организм уже готовится к этому посредством изменения гормонального фона.

Особую важность представляет собой первое прикладывание новорожденного к груди мамы, которое должно произойти в самые короткие сроки, еще в родильном зале. Контакт «кожа к коже» и первые сосательные движения запускают цепочку биохимических процессов в организме мамы. Несмотря на то, что в молочных железах еще нет молока, именно акт сосания помогает наладить лактацию и стимулирует выработку гормона любви — окситоцина. Для женщины его значимость заключается и в том, что благодаря ему происходит сокращение матки после родов. Кстати, интересный факт: если малыша положить маме на грудь, он самостоятельно без чьей-либо помощи сможет найти сосок. Во время беременности ореолы груди приобретают более темный цвет, чтобы еще плохо видящий малыш мог найти грудь, а железы Монтгомери (точки вокруг соска) выделяют секрет, имеющий запах околоплодных вод, в которых ребенок пробыл всю беременность.

Первое, что получает новорожденный, — это молозиво. Его совсем немного, но младенцу достаточно! Молозиво — уникальный продукт, содержащий большое количество белка, альбуминов, антител, иммуноглобулинов (это мощнейшая защита ребенка от различных инфекций). Состав молозива и зрелого молока, которое приходит позже, различается: в первом в разы меньше жиров и углеводов, что позволяет полностью усваиваться в организме новорожденного и обеспечивать его силами и энергией.

Примерно на 3-7 сутки приходит зрелое молоко. Лактация на данном этапе нестабильна. Еще больше волнения возникает, когда после ежедневного взвешивания в роддоме мама слышит, что ребенок теряет вес! Ребенку не хватает молока?! Внимание: это физиологическая потеря массы тела. В норме она не должна превышать 8% от первоначального веса. Во всех остальных случаях ребенку достаточно молока.

Как часто следует прикладывать ребенка к груди? Как можно чаще — именно это и будет залогом успешной лактации в дальнейшем.

Что значит «кормление по требованию»?

Еще свежи воспоминания, когда дети в роддомах находились отдельно от мам, и кормление происходило по режиму — каждые три часа. С такими же рекомендациями женщину с малышом выписывали домой. Сейчас, к счастью, правила изменились. Ребенок с первых минут находится рядом с мамой, и женщина знакомится с ним, учится понимать его.

Кормление новорожденного по требованию — способ, при котором грудь предлагается в ответ на сигналы ребенка. И не важно, какие перерывы будут между кормлениями, — прошел час или всего 20 минут. С каждым днем молодая мама все лучше улавливает сигналы, который подает малыш, о том, что его нужно приложить к груди: новорожденный начинает активно шевелиться во сне, раскрывать ротик, крутить головкой, иногда может засовывать пальчик в рот. Самый очевидный признак того, что ребенок голоден, — это плач, конечно. Поэтому на вопрос, как часто прикладывать, ответ один — по первому призыву младенца.

Не нужно бояться, что малыш переест. Природа распорядилась таким образом, что малыш сам решает, сколько ему нужно высосать в конкретный момент. Желудок новорожденных имеет размер грецкого ореха — физически много в себя вместить он не может. К тому же грудное молоко переваривается в разы быстрее, нежели смесь. Молочная смесь — довольно тяжелый продукт. Поэтому детки в режиме искусственного вскармливания просят их покормить реже.

Только кормление грудью по требованию помогает наладить лактацию! В самом начале выработка грудного молока происходит по правилу «спрос — предложение»: чем чаще ребенок совершает сосательные движения на груди, тем больше вырабатывается гормона окситоцина, и в итоге больше прибывает молока. Этот процесс налаживается у одних женщин к месяцу жизни крохи, а у других — только в 3 месяца. На этапе становления лактации не рекомендуется заменять прикладывания к груди сосанием пустышки или бутылочки: чаще всего именно из-за этого ребенок реже просит грудь, а, следовательно, вырабатывается меньше молока.

Ребенок плачет — не хватает молока?

В первые 1-2 месяца многие молодые мамы сталкиваются с ситуацией, когда ребенок буквально «висит» на груди. Кроха не отпускает маму ни на минуту: если положить его в кроватку или дать покачать мужу, он сразу начинает плакать.

И сразу же заботливые окружающие начинают волноваться сами и тревожить недавно родившую женщину: «Он не может наесться! Тебе не хватает молока!» Как понять, что малыш голодный и пора покупать смесь?

Первое, о чем хочется напомнить (а для кого-то эта информация окажется совершенно новой): сосание груди для ребенка — не только еда. Да, первая функция грудного вскармливания — накормить ребенка. Но далеко не самая главная! Находясь у груди, совсем недавно появившийся на свет ребенок чувствует себя

Нужна ли маме специальная диета, чтобы наладить кормление грудью?

Нет и еще раз нет! Рацион кормящей мамы должен быть разнообразным и сбалансированным, содержащим все группы продуктов: мясо, крупы, овощи и фрукты, молочную продукцию, хлеб. Даже кофе можно (1 чашечка качественного напитка в день никому не повредит)! И в целом, чтобы наладить кормление новорожденного грудным молоком, менять привычный рацион не требуется. Еще находясь в утробе матери, ребенок привыкает к вкусовым предпочтениям мамы. Наблюдайте за своей реакцией и реакцией ребенка на то, что едите. Поэтому не стоит себя мучить. А вот любой теплый напиток (компот, чай, кофе и прочее) перед кормлением способствует лучшему приходу молока.

До какого возраста необходимо кормление ребенка по требованию?

Многих молодых родителей пугает, что малыш так и будет сутками «висеть» на груди или требовать грудь в самый неожиданный момент. Как наладить режим?

Он наладится сам собой: с каждым месяцем, по мере взросления ребенка интервалы между прикладываниями будут увеличиваться. Если малыш не ограничен в контакте с мамой и получает грудь на каждый призыв, он не чувствует тревоги и ощущает себя в безопасности, поэтому и смысла в частых прикладываниях для себя не видит В первые месяцы кормления чаще всего строятся вокруг снов: как правило, мама укладывает ребенка с грудью, и после пробуждения предлагает ее.

Позднее, когда в жизни ребенка появляется предсказуемый ритм дня и прикорм, грудное вскармливание тоже становится более предсказуемым. А грань между кормлением новорожденного по требованию или по часам стирается, потому что малыш просит грудь примерно в одно и то же время каждый день.

Можно ли применять кормление смесью по требованию?

Когда ребенок вместо грудного молока получает адаптированную молочную смесь, лучше не придерживаться правил кормления по требованию и перейти на кормление по режиму (это же касается тех ситуаций, когда по каким-то причинам маме необходимо временно перейти на ИВ с последующим возвращением к ГВ). Смесь — это довольно тяжелый продукт для детского желудочно-кишечного тракта, он долго усваивается, поэтому стоит избегать перекармливания.

Как правильно кормить ребенка смесью по месяцам? Производители детского питания позаботились о родителях, и практически на каждой пачке разместили информацию, сколько, в каком возрасте и с какими интервалами нужно давать их продукт. Кстати, если кормление смесью является дополнением к грудному

максимально комфортно, поскольку таким способом осуществляется самый тесный физический контакт с мамой. А если мама рядом, значит, удовлетворяется еще одна базовая потребность малыша — в безопасности.

В дальнейшем ребенок будет просить грудь не только, когда голоден: когда ему будет плохо (во время болезни), когда будут прорезываться зубки (в грудном молоке есть специальные вещества, которые уменьшают боль), когда ему будет холодно или жарко. Именно поэтому кормление по требованию помогает как правильно накормить малыша, так и успокоить его.

Второй совет: если существуют опасения, что молока не хватает, это можно проверить, проанализировав прибавки веса. После того, как ребенок начнет «возвращать» вес (т.е. пик физиологической убыли массы тела пройдет, и малыш начнет прибавлять граммы), в норме на грудном вскармливании в неделю он прибавляет от 125 граммов (от 500 граммов за месяц). Но важно отметить: не нужно взвешивать малыша каждый день! В какой-то из дней он прибавит 20 граммов, а в какой-то — 50. Максимум — 1 раз в неделю.

Кроме того, можно провести «тест с мокрыми пеленками». В течение суток необходимо считать количество мочеиспусканий (проще всего — не одевать подгузник, а держать малыша в пеленке). Для новорожденного минимальное количество «полисов» — 12-15 раз в течение суток. В этом случае с уверенностью можно сказать — молока хватает! А причин для слез у малышей достаточно (младенческая дисхезия, колики и прочее). Запомните, физиология женщины устроена таким образом, чтобы продуцировать ровно то количество молока, которое необходимо именно ее ребенку и в конкретный момент времени.

Поэтому всем, чьи детки особо нуждаются в тактильном контакте с мамой и ее грудью, нужно запомнить такой лайфхак: запасайтесь полезными перекусами и маленьким термосом с чаем, обустраивайте себе комфортное место для кормления (чем больше подушек, чем меньше напряжено ваше тело при кормлении — тем лучше), наслаждайтесь первыми месяцами общения со своими крохами! Для них это жизненно необходимо, а для вас — это еще немного времени, чтобы отдохнуть. Потом, когда они начнут ползать, ходить, а вы — догонять их по квартире, вы будете с теплотой вспоминать эти деньки.

Стоит ли допаивать малыша водичкой при грудном вскармливании?

Ответ на этот вопрос уже давно известен. ВОЗ и все авторитетные организации, занимающиеся вопросами вскармливания младенцев однозначно говорят: до 6 месяцев (до ввода прикорма) ребенку не требуется в рационе дополнительной воды! Грудное молоко более чем на 80% состоит из воды. И, если, кормление происходит по требованию, ее ему достаточно! Но все зависит от состояния ребенка. Если врач рекомендует допоить ребенка, нужно прислушиваться.

вскармливанию, чтобы не использовать пустышки, лучше приобрести чашку- поильник для кормления грудничков.

До скольки кормить грудью?

Важно помнить, что грудное вскармливание, какими бы преимуществами оно не обладало, — это выбор мамы. И никто не имеет права давать ей непрошенные советы и навязывать какое-либо решение. Также каждая женщина решает для себя сама, как долго она хочет кормить малыша грудью. Рекомендуется кормить исключительно грудным молоком до достижения ребенком шестимесячного возраста, а затем вместе с надлежащим прикормом продолжать грудное вскармливание по меньшей мере до двух лет.

Можно ли кормить грудью, если мама заболела?

В большинстве случаев мамы могут продолжать кормить грудью (исключение составляют серьезные заболевания печени и почек, сердечная недостаточность, открытая форма туберкулеза, психические расстройства, химиотерапия и лучевая терапия, абсцесс молочной железы и различные кожные заболевания, локализованные на коже груди). Для уточнения совместимости лекарственных препаратов и грудного вскармливания существует сайт, где можно по химическому названию лекарства проверить его.

Грудное вскармливание — это удивительный процесс. Прикладывая малыша к груди, вы не только даете ему свое молоко для роста, развития и защиты; вы дарите ребенку еще больше своей любви, ласки и заботы через прикосновения и минуты, когда в мире кроме вас двоих никого не существует. Поэтому оберегайте себя от непрошенных советов и при необходимости обращайтесь к профессионалам — консультантам по грудному вскармливанию.Они расскажут вам, как правильно наладить кормление грудью.

Search Bar

Navigation Menu

Search Bar

Информация о течении беременности, родах и послеродовом периоде

Navigation Menu

Прегравидарная подготовка

Нормальная беременность

Правильное питание и поведение во время беременности

Клинические симптомы, требующие незамедлительного обращения к врачу акушер-гинекологу

Необходимые исследования во время беременности

Прием витаминов и лекарственных препаратов во время беременности

Рекомендации по исключению факторов риска для профилактики осложнений беременности

Вакцинация во время беременности

Внутриутробное развитие ребенка по неделям

Влияние беременности на организм женщины

Нормальные роды

Показания к операции кесарева сечения

Подготовка к родам. О школе подготовки к родам

Обезболивание родов

Партнерские роды

О лактации

Asset Publisher

Navigation Menu

Navigation Menu

Search Bar

Navigation Menu

Search Bar

Сведения о медицинской организации

Информация для пациентов

Информация для специалистов

Контакты организации

Против коррупции

Search Bar

Breadcrumb

Информация о течении беременности, родах и послеродовом периоде

Navigation Menu

Прегравидарная подготовка

Нормальная беременность

Правильное питание и поведение во время беременности

Клинические симптомы, требующие незамедлительного обращения к врачу акушер-гинекологу

Необходимые исследования во время беременности

Прием витаминов и лекарственных препаратов во время беременности

Рекомендации по исключению факторов риска для профилактики осложнений беременности

Вакцинация во время беременности

Внутриутробное развитие ребенка по неделям

Влияние беременности на организм женщины

Нормальные роды

Показания к операции кесарева сечения

Подготовка к родам. О школе подготовки к родам

Обезболивание родов

Партнерские роды

О лактации

Asset Publisher

Navigation Menu

Navigation Menu

Search Bar

Navigation Menu